宿迁市医疗保险异地报销办法

为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》和省卫生厅《关于规范和

《关于完善新型农村合作医疗补偿方案的通知》要求，结合我市实际，制定《宿迁市2012新型农村合作医疗管理办法》(以下简称《办法》)。

一、基本原则和工作目标

(一)基本原则:筹资实行个人缴费、社会救助、政府支持；市区(含宿豫区、宿城区)和各县统筹的基金管理；基金的使用以收定支，收支平衡，略有结余；操作过程公开、公平、公正。

(二)工作目标:2012年新型农村合作医疗(以下简称新农合)人口覆盖率达到98%以上，其中受助人口覆盖率达到100%；门诊统筹基金占

当年筹资总额的20%，住院统筹基金占当年筹资总额的70%；基金年余额率控制在10%以内(含风险基金)，累计余额率控制在20%以内(含风险基)

黄金内)。县乡政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。

二、参与者

农村居民(含农村中小学生)在户籍所在地统筹地区参加新型农村合作医疗。

新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿和退役士兵，可按正常参合程序参加当年新农合。父母自出生之日起十五个工作日内申请参加新型农村合作医疗的，自出生之日起发生的医疗费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。

三。资助标准

新农合筹资水平为每人每年300元左右。各县(区)在争取省财政给予参赛人员补助的基础上，县(区)财政按参赛人员每人每年不低于240元给予补助。农村最低生活保障对象、五保对象、重点优抚对象等医疗救助对象，由统筹地区人民政府全部纳入新型农村合作医疗制度，其个人缴费部分由医疗救助基金全额资助。

第四，医疗和转诊

(一)全市所有一级及以上医疗机构，遵守新型农村合作医疗管理规定，经卫生行政部门批准并与合管办签订服务协议，均可作为新型农村合作医疗的定点医疗机构。发展农村

卫生机构一体化管理的村卫生室可以开展新型农村合作医疗门诊补偿。市区参保人员可在市区所有定点医疗机构自主选择医生；县参赛人员可在县内所有定点医生处就诊。

医疗机构自己选择医生，需要县外转诊。县级医院对转诊申请提出意见，县合管办审核通过后，优先推荐南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院和上海东方医院宿迁分院(专科)

指心血管和骨科疾病)，市级传染病医院转诊。

市区参保人员需要转诊到市外治疗的，须取得南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院(特别是心血管和骨科疾病)和市传染病医院的书面证明，经市合管办批准后方可转诊。

(二)危、急、重患者可先行转诊，15个工作日内办结手续；转诊手续一次有效，需要再次转诊。

动词 （verb的缩写）补偿的范围和标准

(一)新型农村合作医疗费用补偿分为定额补偿和分段比例补偿。

(二)在一级及以上医疗机构，用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订)》；村卫生室用药范围以国家基本药物目录为准。

(3)门诊补偿标准。乡(镇)定点医疗机构门诊药费按40%的比例补偿，经卫生行政部门批准的村卫生室门诊药费按45%的比例补偿。农村

(镇)定点医疗机构处方药费用限额每人每天100元；村卫生室门诊处方药费用限额为每人每天30元，最高补偿金额为每人每年60元。村卫生室实施基本药物制度后，

按照规定，向患者收取普通诊疗费6元，其中患者自付1元，其余5元从新农合基金中支付，不计入每人每年累计最高补偿额。一般医疗费用以参合人口和所在村为单位。

服务总量是有控制的。

市内外其他医疗机构门诊医疗费用不予补偿。

(4)住院补偿标准。

一级医院可分两个阶段上报医疗费用进行补偿，400元以下补偿比例为40%，400元以上为85%；

二级医院可报医疗费用两级补偿，400元以下补偿比例为40%，400元以上为70%；

市内三级医院起付线为400元，医疗费用可分两期补偿。401-20000元的补偿比例为50%，20000元以上的补偿比例为60%。

市外医院起付线600元，医疗费用可以分两个阶段补偿。601-20000元的补偿比例为45%，20000元以上的补偿比例为55%。

参保人一年内住院两次以上的，只设置一条起付线。

住院医疗费用实行保障补偿。恶性肿瘤患者最低补偿比例为40%，其他疾病最低补偿比例为35%。对于办理转诊手续、出国就医的参合人员，将采取保底补偿。对未履行转诊手续的参合人员，执行正常转诊补偿标准的90%。

(五)门诊特殊疾病补偿标准。恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊医疗费用为75%。

补偿，每人每年最高限额为4万元；慢性乙型肝炎并发肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森病等门诊医疗和治疗费用按75%的比例予以补偿，每人每年。

最高额度2万元。参合人员门诊特殊疾病费用，根据二级及以上医疗机构出具的患者病历和实际费用予以补偿。

胰岛素依赖型糖尿病、ⅲ期高血压、中风后遗症、重性精神病等疾病的门诊治疗费用，按75%的比例予以补偿，每人每年补偿限额为2000元。门诊特殊疾病费用根据一级以上医疗机构出具的患者病历和实际费用进行补偿。

在市外相应级别医疗机构门诊治疗上述特殊门诊疾病的，按照上述补偿标准的90%给予补偿。

(六)医疗机构对产妇住院分娩费用实行价格管理。即:800元，正常分娩一级医院900元，阴道手术助产一级医院1.25元，二级医院1.500元；剖宫产一级医院2000元，二级医院2450元。超出限价部分由定点医疗机构承担。

符合计划生育政策的农村孕妇住院分娩的，按照新型农村合作医疗住院补偿标准分段补偿，不足400元的按400元计算。新农合补偿费用和住院分娩财政补助费用合计不得超过实际支出。产前筛查每例补偿40元。

(7)传染病补偿标准。传染病集中治疗，鼓励住院治疗。市区的传染病人由市传染病预防控制中心收治，沭阳、泗阳、泗洪县的传染病人由县卫生院收治。

卫生行政部门指定1-2医疗机构集中治疗，门诊报销费用按50%比例补偿，住院报销费用按80%比例补偿。其他医疗机构的传染病

医院费用不予补偿。

(八)鼓励采用中医药治疗。使用中药治疗的，门诊和住院费用按《办法》补偿标准，对患者使用的中药费用补偿30%。牵引、针灸等治疗项目有补偿。

(9)省人力资源和社会保障厅、省民政厅等五部门印发《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》(苏人社发[2010]479号)，规定将0-6岁残疾儿童部分医疗康复项目、抢救性康复和辅助器具纳入住院补偿范围。

(十)全面实施按病种付费等支付方式改革，二级及以上医疗机构付费病种要达到20种以上。

全面推进儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药结核病、艾滋病机会性感染等八大疾病保障，不断提高保障水平。12将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌等疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。

(十一)外伤患者按补偿标准的70%补偿。

(十二)补偿封顶线。新农合费用累计补偿限额为每人每年654.38+0.4万元，其中住院费用654.38+0.4万元，门诊费用4万元。

(13)补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。

六、无赔偿范围

下列费用不属于新型农村合作医疗基金补偿范围:

(一)参试人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。定点医疗机构应控制参合人员使用的目录外药品费用比例。村卫生室必须全部使用目录中的药品。

品，一级医疗机构使用药品目录外费用不得超过5%，二级医疗机构使用药品目录外费用不得超过10%，三级医疗机构使用药品目录外费用不得超过15%。指定医疗机器

目录外药品的建设和使用必须事先告知，并由参试者或直系亲属签字。

(二)按规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用；城镇职工和居民医疗保险应支付的费用；由第三方承担的费用；由公共卫生部门承担的费用；海外医疗费用。

(三)非基本医疗费用(主要指高级病房、特殊病房、优抚、家庭病床等))在各级医疗机构。

(四)未经物价、卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，擅自提高收费标准所发生的费用。

(五)打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤、非生产性农药中毒、医疗事故(纠纷)、计划生育费用。

(六)挂号费、病历费、出诊费、挂号费、中药煎剂费、医疗差旅费、救护车费、陪护床位费、包床费、咨询费、食物(营养)费、日用品费、证件费、保健文件袋费、担架费、空调(含暖气)费、电视费、电话费、个人生活炊事费。

(七)各种减肥、健美和治疗雀斑、色素沉着、白发及医疗美容费用；隆鼻、隆胸、双眼皮手术、除痣、打耳洞、扁平疣、牙齿镶嵌、洗牙、牙列矫正和治疗。

染色牙、眼镜、近视治疗，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、变形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用；按摩，磁疗，

热疗费用(肿瘤患者除外)。

(八)各种医学咨询、医学鉴定和健康预测费、商业医疗保险费、理疗费、男女不育症、性功能障碍检查治疗费。

(九)名义住院或者明显不符合住院条件的住院费用；住的是超标准病房，超过了普通床位的费用。

(十)治疗过程中移植各种器官或组织、安装人工器官、体内放置材料的费用。

(十一)国家或省规定不予补偿的其他情形。

七。补偿措施

(一)参合人员在市内定点医疗机构门诊治疗需提供新农合证(卡)，住院需提供新农合证(卡)、身份证原件及复印件，门诊药费、住院费当场报出。

(二)市外参合人员发生的住院费用，沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员的材料，由县合管办审核并办理补偿手续；城市参合人员材料由市合管办审核并办理补偿手续。

1.参合人员在申请补偿时应提供以下资料:新农合证(卡)；身份证原件及复印件；市县合管办同意转诊审批表；医院出具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单、出院小结。

2.外出务工或长期在市外居住的参合人员，申请出国就医补偿时应提供以下资料:新农合证(卡)；身份证原件及复印件；具有长期居住地的村(居)委会或工作单位的证明；医院出具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单、出院小结。

(三)沭阳县、泗阳县、泗洪县乡(镇)合管办每月在乡(镇)卫生院和村卫生室公示医疗费用补偿情况。市区定点医疗机构负责按月公示市区参保人员住院补偿情况。

八。资金筹集、管理和监督

(一)沭阳县、泗阳县、泗洪县市区新农合基金纳入财政新农合基金专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。

(二)乡(镇)人民政府负责筹集农民个人缴纳的费用，县(区)财政、卫生部门负责争取省级资金，县(区)财政部门负责落实财政配套资金。县财政

部门负责将新农合基金划入县级新农合账户，宿豫区、宿城区和洋河新城区财政部门负责将新农合基金划入新农合账户。审计部门负责定期对新农合基金的管理和使用情况进行审计。

进行专项审计。

(三)经办机构按照国家规定从新农合基金中提取风险基金，用于弥补新农合基金非正常超支造成的资金周转暂时困难，累计提取风险基金不超过当年筹资总额的65，438+00%。

(四)在筹资过程中，严禁搭车收费、擅自改变筹资标准、为未参加人员垫付资金，避免账实不符，严禁截留、挤占、挪用资金。

(五)定点医疗机构向当地市县合管办缴纳服务履约保证金，市县合管办根据服务协议对定点医疗机构违规行为扣除保证金，扣除的保证金用于市县合管办正常运转经费。

(六)定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务，遵守法律法规，恪守职业道德，执行临床技术操作规范，开展业务培训，提高服务质量和效率，做到合理检查治疗、合理用药、控制医疗费用。

(七)定点医疗机构以伪造单据等手段骗取新型农村合作医疗基金费用的，由卫生行政部门责令其退还骗取的基金费用，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

款，经办机构应当与其终止新型农村合作医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员取得执业资格的，由卫生行政部门依法吊销其执业证书。

(八)通过伪造证明材料、使用他人新型农村合作医疗证等手段骗取新型农村合作医疗基金费用的，由卫生行政部门责令其退还骗取的补偿费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。

九。补充条款

(一)本办法自印发之日起实施。《宿迁市2010新型农村合作医疗管理办法》同时废止。新型农村合作医疗相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

(二)本《办法》由市卫生局负责解释。

关键词:卫生与农村合作医疗管理办法通知

抄送:市委各部委办局、市人大常委会办公室、CPPCC办公室。

宿迁军分区市法院市检察院。

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