湖南省职工医疗保险门诊报销政策
一级医疗机构和基层医疗机构门诊费用不设免赔额。
在职职工和退休人员分别最高报销1500元和2000元。
普通门诊统筹制度覆盖职工医疗保险所有参保人员。不仅统账结合模式的参保人员可享受普通门诊报销政策，单建、统筹困难人员也可享受普通门诊报销政策。
我省医疗保险参保职工在基层医疗机构和基层医疗卫生机构就诊。政策范围内门诊医疗费用无起付标准，自付70%；在二级医疗机构，政策起付标准200元范围内的门诊医疗费用，按60%支付；在三级医疗机构就医，政策范围内的门诊医疗费用，最低起付标准为300元，按60%的比例支付。
一个自然年度内，累计最低缴费标准不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额为1.500元，退休人员统筹基金最高支付限额为2000元。统筹基金最高支付限额是指统筹基金实际能够给被保险人报销的最高金额。
“目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，加上个人账户转出的金额，基本可以满足参保人的门诊医疗需求。”省医保局党组成员、副局长吴表示，我省职工医保普通门诊总体政策设计体现了待遇支付向老年人适当倾斜，也有利于推进分级诊疗制度的实施，引导参保人员到基层就医。
慢性病和特殊疾病的门诊支持
享受特殊门诊待遇后，还可以享受普通门诊报销。
同一笔费用不再重复处理，报销金额单独结算报销。
高血压、糖尿病等慢性病和特殊疾病(以下简称门诊慢性病和特殊疾病)的医疗保障一直备受关注。
湖南逐步扩大门诊慢性病和特殊疾病统筹基金支付范围，将部分治疗周期长、对健康危害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
我省研究制定了《职工医疗保险慢性病和特殊疾病门诊治疗保障管理办法》，统一了全省门诊慢性病和特殊疾病诊断标准，明确了慢性病和特殊疾病纳入门诊医疗保险基金的评审程序，实行门诊慢性病和特殊疾病药品单独支付管理。
目前已组织临床专家制定门诊慢性病和特殊疾病的诊疗规范和用药指南。目前将43种疾病纳入门诊慢性病和特殊病种报销范围，确定各病种报销比例和金额，并将建立门诊慢性病和特殊病种动态调整机制。在职职工慢性病和特殊病种政策范围内的门诊医疗费用按80%的比例支付，退休人员慢性病和特殊病种政策范围内的门诊医疗费用按85%的比例支付。
值得一提的是，职工医保门诊统筹共济制度实施后，享受特殊门诊待遇的参保人员还可享受普通门诊报销。职工医疗保险门诊统筹共济制度实施后，享受特殊门诊待遇的参保人员也可享受普通门诊报销待遇，但不再重复收费。特殊门诊金额和普通门诊报销金额分别结算和报销。
例如，被保险人享受“高血压”特殊待遇，每月待遇标准为260元。除每月享受优抚待遇外，参保人因病到医院门诊治疗，相关医疗费用可按门诊统筹政策报销，与优抚费用不冲突。同样的费用(包括个人自付费用)不再纳入特殊门诊报销。同样，已享受特殊门诊待遇的费用(包括个人自付费用)不再纳入门诊报销范围。
个人账户录入方法
个人缴费全部计入个人账户，允许家庭成员相互使用。
职工医保实行“门诊共济”后，个人账户划入方式将有所改进。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按月拨付，额度为75元/月。2023年6月65438+10月1起，按全省统一标准执行。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障和提高参保人员门诊待遇。
吴说，根据测算，个人账户完善后，当年将有约90亿元资金用于加强门诊保障。这笔钱可以在当期变成真正的基金投入，真正用于患病者特别是老年人，用于医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。因此，在基金的使用效率上，这是一个极大的激活和提升。没有新的参保单位和个人缴费，在现有条件下实行了制度过渡，提高了制度效率。
改革后，家庭成员将被允许相互帮助使用个人账户，但个人账户将不得用于公共卫生费用、体育健身或保健消费以及基本医疗保险未涵盖的其他费用。
据了解，医保部门正在扩大职工医保门诊覆盖面，探索纳入符合规定的“互联网+”门诊医疗服务。做好门诊费用和住院费用支付政策的衔接。
实施进度和保证
年底前，全省将建立职工医疗保险普通门诊统筹制度
省级层面已确定第一批149定点医疗机构，门诊统筹费用通过联网直接结算。
目前，湖南省职工医保门诊共济政策已正式实行省级统筹，长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州等市州将在年底前陆续启动。
未来两个月，怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡阳也将陆续推出这一政策。年底前，我省将全面建立职工普通门诊医疗保险制度。
新政将惠及全省10.4万职工。为方便参保群众门诊就医和费用报销，医保部门不断简化优化业务流程，推出便民服务措施。
只要开通了基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店，原则上可以直接认定为门诊统筹定点医疗机构。目前，省级直接认定首批149家定点医疗机构，覆盖基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。
参保人医保登记和报销手续简化，门诊统筹费用通过互联网直接结算。参保人就医、购药只需支付个人支付的部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分。定点医疗机构和经办机构按协议支付，参保人医保报销的门诊统筹费用不用“垫资、跑腿”。
取消了省内跨地区门诊就医、购药的医保登记手续。参保人员跨地区定点医疗机构就医时，无需提前进行异地就医登记，只需主动注明参保地和就医类型，即可凭医保电子凭证、居民身份证或社保卡直接结算就医报销和购药费用。
为落实门诊统筹政策“最后一公里”，定点医疗机构积极打通医院内部堵点，开设和拓展门诊统筹结算窗口，制定医院内部结算流程制度，加快医院信息系统改造，实现门诊费用实时结算，方便参保群众就医。
体验:“互助”报销，1300元医药费只需支付778元。
近日，市民曹清河(化名)因腹部不适来到湖南省肿瘤医院门诊就诊。
主治医生出具了相应的检查。曹清河结算时发现，总费用是1300元，而他只需支付778元。从6月65438+10月1起，湖南省肿瘤医院开始实施医保门诊共济政策，普通门诊费用可纳入医保报销。
具体是怎么报销的？一个自然年度内，职工门诊统筹累计起付标准不超过300元，最高支付限额在职职工1.500元，退休人员2000元。以三级定点医院为例:起付标准为300元，职工医保统筹基金按60%报销。门诊总费用1300元，其中自付比例为10%(130元)。那么，这次门诊的报销金额=(1300-130-300)×60% = 522元(300元是起付线，每年累计300元就不用扣了)。
职工门诊统筹支付范围与基本医疗保险一致，即国家和省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录，基本医疗保险支付范围以外的不予支付。
门诊医生开具医嘱后，参保人持医保电子凭证、身份证或社保卡在门诊专用窗口结算，参保人只需支付自费部分。参保人员住院期间不享受门诊统筹和慢性特殊疾病待遇；药物治疗和慢性病、特殊疾病门诊治疗“双渠道”管理已支付医疗费用，职工门诊治疗不予支付；第三方承担的意外伤害门诊医疗费用不纳入医保报销范围。
扩展
意外受伤的参保职工在门诊就医时能否纳入普通门诊报销？
意外伤害保单内的门诊医疗费用可以纳入普通门诊报销，但有几种特殊情况不纳入普通门诊报销。第一种情况，有第三人承担的意外伤害门诊费用；第二种情况是工伤引起的门诊医疗费用。
实践中，参保人投诉无第三方责任人的，定点医疗机构应加强对受伤人员的身份认证，并结合接诊、参保人病情等实际情况。被保险人或其家属填写《意外伤害无第三者责任承诺书》后，门诊医疗费用纳入普通门诊报销。
体检费用可以纳入普通门诊统筹报销吗？
健康检查暂时不能纳入普通门诊。建立职工医疗保险普通门诊统筹，旨在减轻参保职工因疾病引起的门诊治疗费用负担。体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者的健康状况，主要起到疾病预防和控制的作用。此外，《国家和省医保待遇清单》还明确规定，“身体素质、保健消费、健康体检”不在医保基金支付范围内。
医疗保险可以报销如下:
1，基本医疗保险药品报销
报销范围内的药物有两种，一种是甲类，一种是乙类，甲类药物是我们能够保证临床治疗的最基本的药物。而乙类药品由各地区根据自身情况进行调整。
2、基本医疗保险诊疗项目报销
基本医疗保险诊疗项目必须符合三个条件:必须安全有效，费用适当；物价部门制定了收费标准；在定点医疗机构治疗。
3.基本医疗服务设施报销。
法律依据；
《中华人民共和国社会保险法》第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，用人单位和职工应当按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。