从“肝”调脾胃气十法

导读:仲景“见肝之病，知肝散脾”这句话深入人心，也开创了用散肝木治疗脾胃病的先河。那么，在临床上，如何才能精准的发送处方和药物，达到优异的效果呢？学习著名中医董建华先生的经验！

疏肝和木是中医广泛使用的治疗原则之一。董老在调理脾胃气机波动方面取得了显著的成效，总结如下。

胃为水谷之海，主收衰水谷，为传化之腑，故能降为顺，用为顺。不跌则滞，涨则反。脾为胃之使，主运，使其得以顺利推进，运贵。不升则滞，降则沉。

总之，脾胃是人体气机的枢纽。如果升降合适，中焦机平稳有序，生化活跃；如果升降不正常，传动就会丢失，灾难就会降临。

《苏文·刘玮志大论》云:“不进则出，不可长则老；不升则降，不升则收”；而“清气若在下，则泄之；浊气在上，则生？膨胀。”

华说:“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜湿，宜详辨，尤其是二宅升降。”

肝为风木之脏，达目的则乐，主泄；脾为阴之脏腑，性善而静，但必有赖于肝之释放，方能运化；胆经附于肝，肝之盛泄于胆，浓缩为精；疏肝理气，精气入胃，帮助胃腑分解水谷；因此，疏肝可以增加脾气，微妙的脾气可以归于肺，减少胃气，使分解的水谷顺利进入小肠。

这就是“木气动，生气，土排水通。”

厥阴之脉，与胃相通，属肝，通膈，展筋，冲脉自阳明，故肝主脉，故肝胃之气相通，肝经通畅，胃气通畅。

《内经》里有句话说，肝失疏泄，气滞则脾气不升，胃气不降，气滞就成了病，或者脾胃被掴而过度上抬，或者脾胃虚弱，肝木乘之，气失调就成了病。所以《内经》也叫《内经》。

肝木失调影响脾胃。虽然临床症状集中在脾胃，但其病机却在肝。用散调肝木的方法，使气和谐通畅，脾胃平和。

如张景岳说:“治脾者，能调理五脏，即治脾胃...脾若为肝邪所侵，肝脾俱固，肝气可抑。”

在脾胃病的治疗上，董老重视肝郁伤身者，从调肝入手，调节脾胃气机升降。

一、辨证要点

(1)情绪变化

古人在长期的医学实践中观察到，人的情志活动与肝脏的导泻功能密切相关，有失意、有生气、有刻意，容易导致肝木失调；如果木达不到目标，抑郁会导致兴奋，兴奋会导致横，横会失去和谐，容易导致情绪低落或心烦。

(2)腹胀，两侧疼痛。

肝为厥阴之脉，经阴道，达腹部，经膈，盖肋骨。肝气横，无权散，郁于此经。两侧小腹胀气或胀痛是常见的，表现为胀气，是气滞所致，胀痛是气滞所致。

(3)月经不调、气血不畅的女性。

肝藏血，主疏泄，厥阴通过任脉与子宫相通，调摄血海，调摄子宫之脉，肝主脉，故“妇人生而有肝”。肝气郁结，气滞血瘀，或者肝气亢盛，气血好搏，都可以导致女性月经不调。

二、治疗原则的分类

“鱼目大支”是一个伟大的方法，调节肝脏，理气和调，平静的脾胃。但肝气郁结、郁结、虚实，或使之过盛，或不足，或解郁，或平复亢奋，有各种各样的方法，所以在审证时要因时制宜。

李仲子举例说，“疏血，不是攻伐，不是补，不是温血治，不是清血治，不是调血调，必须随机应变，不能拘泥于一定的规律，以应付无穷的变化。”

现从十个方面阐述董老通过调肝调木调理脾胃之气的经验及具体应用。

(1)疏肝解郁和胃

适用于腹胀，攻支，甚至疼痛。按了就放心了，少吃不饿，往往和情绪变化有关。舌红，苔白，脉弦。

肝气郁结，木郁，脾胃郁结，气机不畅，中气郁结，腹胀。宜疏肝理气，舒展其郁，导其滞，使中焦通畅，上下无梗阻，则腹胀可消，食可入。

“肝欲散，急食辛辣以散之。”辛味品常用于疏肝，既能调理肝气，疏肝解郁，又能调理脾胃气机，辅助酸药使其散中合中。

方剂为四逆散:白芍、柴胡、香附、郁金、枳壳、陈皮、苏梗、甘草。

很痛苦，加上金铃子和远湖；如果是凉的，加入山苍子、高良姜；郁热，加牡丹皮、栀子。

(2)平肝降逆止呕

适用于肝气犯胃。

症状包括恶心呕吐、频繁打嗝、呃逆、厌食、胸闷、大便干燥、舌红苔腻、脉滑。

恶心反胃多因肝气逆胃，胃失而降。肝气逆胃，则清气不升，浊气逆胃不降。所以降胃法，降肝木之气，就会止呕。

但肝气冲逆的原因是阴寒客在肝经，阳明的胃腑受袭，产生干呕吐沫；有的人因为情绪抑郁，肝气失调，膈肌运动而呕吐，所以治疗方法相同，方药不同。

处方由傅玄代赭汤加减:旋覆花、赭石、生姜、大枣、白芍、柴胡、香附、枳壳。

感冒者加吴茱萸；因热，加秦、连；做的人，加入酒军。

(3)养阴、疏肝和胃

适用于肝阴不足，肝胃不和者。

症见胸胁胀满不适，食欲不振，脘腹胀满，烦躁不安，口干咽燥，大便不爽，失眠多梦，舌红少苔，脉细。

肝以血为体，气为用；血主润泽，气主温煦，* * *起营养生发的作用。如果肝阴不足，肝脏失养，变软变硬，胃首当其冲。只有滋养肝血，才能使肝气恢复通畅，脾胃升降。

如果只用疏肝平肝，就会犯虚损虚。酸和甜适当搭配，既能养肝，又能健脾柔肝。是养肝妙法，少用疏肝之品，达到疏肝解郁的目的。

处方为一贯煎:白芍、当归、沙参、生地、川楝子、郁金、陈皮、甘草。

失眠，加炒枣仁；阴虚火旺，加牡丹皮。

(4)益气、疏肝、健脾

适用于气虚肝郁，肝脾不和者。

症见胸胁胀满，脘腹胀满不食，食后腹胀，四肢倦怠，气短乏力，月经延迟少，舌淡苔白，脉沉细或弦弱。

肝刚脏，体阴用阳。肝的阳主要是升散所致，肝的阳较弱，难以发挥肝的用途。升散无权，则失其表，进而传至脾。

唐荣川说:“肝气虚，水泛脾经。”辛甘同用，杨琪生成，肝气充盈，排水有效。少用补血之品，养肝助肝。这属于虚损引起的抑郁症，不同于单纯的肝郁。

处方以黄芪建中汤加减:黄芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙甘草、香附、陈皮。

(5)抑肝扶脾止痛。

适用于肝气逆犯、脾土侵犯所致的泄泻。

症状有胸胁胀满，心下不畅，腹胀疼痛，导致腹泻，腹泻后疼痛减轻。每次发作都是由抑郁、愤怒或情绪紧张引起的，舌质红黄有苔，脉细数。

气机不利，肝衰竭，交攻脾，失健运，清阳不升，浊阴不降，清浊连贯，隧道不通，腹胀胀痛，精气合污下降，见泻。只有平复了肝木的倒伏，脾土才能恢复到升运的位置。

处方由痛泻要方方耀:白芍、防风、柴胡、茯苓、白术、枳壳、陈皮、甘草组成。

(6)固土、抑木、止泻

适用于脾虚泄泻、肝证泄泻。

症状包括大便溏薄，消化不良，肠鸣频繁，腹胀疼痛，无明确部位，病程长，并伴有面部黄华少，乏力，舌淡苔白，脉弱。

脾胃虚弱，肝气可乘。治疗应以扶土为主，抑肝为辅。如果只支持土壤是事情，很难发挥充分的作用。通过平定其贼，缓解其肝焦虑，是帮助土的另一种方式。

这主要与上法抑肝有关，病机先后不同，虚实不同，要对比区分。

处方为柴绍六君子汤:柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、香附、甘草。

(7)疏肝理气化痰

适用于肝郁痰湿型梅核气。

症状包括咽部不适，某物阻塞，胸闷，呼吸过度，舌红苔腻，脉滑。

当肝郁时，会被脾所阻，津液得不到散发，化为痰浊。如果长时间停滞，精液就会变成痰，痰气相合，就会阻滞气机。所以治痰首先会调气，气自消。

宜疏肝解郁，辅助祛湿化痰，疏肝理气，化痰祛湿，去咽梗。

该方以四逆散和半夏厚朴汤加减:白芍、柴胡、半夏、香附、郁金、厚朴、枳壳、陈皮、紫苏、金铃子。

痰热，加入黄连和竹茹；胸闷，加瓜蒌。

(8)清肝解郁和胃

适用于肝郁化火，肝火攻胃。

症见胃脘灼痛，呕吐，烦躁不安，口苦口干，腹胀满，便秘或拉肚子，舌红苔黄，脉滑数。

肝气郁结，久则化为火，或肝中气盛，“气盛则火”，肝火反叛，脾精微，浊液不降，由木气化为酸。

叶石天说，“解厥阴以利其用，和阳明以利其腑”，治疗以苦、苦为主，酸为辅，能清热除苦，祛郁除辛，收敛酸之倾向。苦与苦的结合，用来泄肝；酸和苦的结合释放了肝的热量。苦味和苦味能促进降，能恢复胃和腑的降功能，其气是安全的。

该方剂由左金丸和金铃子散组成:吴茱萸、黄连、黄芩、白芍、半夏、金铃子、延胡索、苏梗、香附、陈皮。

(9)疏肝、除湿、散结

适用于肝气郁结，湿浊阻络所致的肿胀。

症状有腹胀、捶击如鼓、按不牢、食后腹胀、嗳气不爽、苔厚腻、脉滑等。

肝气长期郁结，必然导致脾土、脾胃运化不畅，升降不规律，水湿滞留中焦。

处方为柴胡、白术、苍术、茯苓、半夏、车前草、陈皮和香附。从湿到热，加入茵陈和藿香。

(10)化瘀舒肝通络

适用于肝脾不和，久治不愈者。不应使用疏肝的方法。气机不畅，络脉不通，胸胁腹痛，久之不愈。痛点固定，或大便发黑，甚至呕血，舌质暗或紫，脉弦或涩。

《血证论》说:“运血者为气。”肝主藏血，木气冲达时血管通畅；胃为腑，气血充盈，肝能疏土，升降运动顺畅，血液循环不滞。

如果肝失疏泄，气滞不畅，瘀血就不行，胃络就不通，不通就痛。当疏肝理气时，脾胃就会升降，血液循环就会得到促进，胃络中的瘀血就会被清除。

该方剂由金铃子散和失笑散组成:金铃子、延胡索、炒灵芝、蒲黄、香附、陈皮、枳壳、丹参、乌贼骨。

顽固性疼痛，加九香虫、刺猬皮。

一、肝木伤土，病及肝、脾、胃，用药要注意两点。

一、选方时要考虑多药多用、一药多用的特点，选择既有利于疏肝调木，又有健脾和胃功效，又不伤胃、不滞脾的药味。

二、肝喜润燥，脾喜燥湿，所以要注意适当润燥，刚柔并济，辨证施治。

第二，指导患者乐观开朗放松，也是调肝和调理脾胃之气的关键。

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