2022-1-31失眠

失眠:专方专药，以六经为基，效果很好。

综上，失眠主要分为入睡困难、早醒、浅睡三个方面。

入睡困难主要是火，分为虚火和实火两种，也可以虚实夹杂。实火多表现在少阳、阳明，虚火多表现在肾精不足，雷龙之火不能藏。因此，治疗应以少阴为主。

浅睡主要表现在厥阴，厥阴寒热夹杂较为常见。

纵观现代中医对失眠的治疗，大多以调肝为先。

偏于现实者，肝郁气滞者常选用四逆散、逍遥散；

柴秦文唐丹常用于胆虚热郁的患者；

对于胃不和的患者，常选用保和丸、半夏泻心汤、半夏皂米汤，其中半夏常用剂量为30g，有的用60g，常见糯米30g；

纯虚者，甘麦大枣汤加远志、百合；

对于肝血两虚的患者，常选用酸枣仁汤。

临床上，这些方药有的有效，有的无效，特别是对于寒热错杂、痰瘀互结等严重失眠患者，单独使用上述治疗方法很难达到。

首先要了解失眠的病因病机，这样才能游刃有余地处理临床上比较复杂的问题。

人要和日月同步，这是阴阳自然之道。

走在殷夜来，睡在胜时。

白天卫气正常，阳气充足，则昌。

也就是说，白天阳气比较旺盛，精神比较旺盛。这是常态。

睡眠就像蛋黄和蛋清的关系。到了晚上，蛋黄一定要到蛋白质里面去，这叫平衡和谐。

蛋黄必须在白天孵化，所以我们早上起来，阳气十足，精力充沛。

换句话说，阳必须白天来自阴，晚上进入阴。

如果邪气在五脏，那么阴阳出入之道受阻，夜间蛋黄不能归蛋清，阳独外，阴失内。兴奋的时候睡不着。

此外，痰、瘀等病理产物也会阻滞阴阳相交，使阴不能抱阳。

从病变部位来看，失眠主要与心、肾、肝、脾有关。

五脏之间，生理条件下，心肾的关系:心火，阳也，阳根植于运动；

肾水，阴是也，阴也根植于寂静。

心阳欲升，阴从下攻之，阴沉阳引，阴精不下助，水升火降，成为好卜。

这样心火助济，肾水上升，中土得福，肝脉通畅，表现出阴中抱阳的良好形象。

如果心肾失和，心阳上升，肾水下降，杨灿不能隐藏，那么就会出现睡眠异常。

我平时治疗失眠都是六经辨证，效果挺好的。

辨证分型

(一)少阳阳明病

少阳阳明证临床表现为失眠，主要为入睡困难，伴有口干、口苦或口渴、大便粘稠、舌苔黄腻、脉滑。治疗采用小柴胡汤加温胆汤合酸枣仁汤。

此外，还有四个特殊的药方，要准确把握。

1.柴胡加古龙牡蛎汤证

柴胡加古龙牡蛎汤证可以这样理解:以少阳为本。在正常生理条件下，开阳降阳明可以恢复开合轴的生理功能。

本方治疗少阳以柴胡、黄芩、半夏为主，桂枝以通阳为主，大黄以降阳明为主。

这类患者表现症状较多，一般表现为兴奋和抑制交替出现，有时话很多，有时不说话，容易生气，常出现头痛、头晕、失眠、烦躁等精神症状。

并常伴有心血管症状，如胸闷、心悸等；

同时常伴有胃部症状，胃痛或腹胀，胁下压痛更明显，消化系统症状更明显。

从舌体质量来看，舌尖发红，苔厚腻。

脉象多呈弦，或左涩右滑，或左滑右弱。

临床上单独用柴胡加古龙牡蛎汤治疗失眠效果不是很好，但一般联合用半夏泻心汤，效果更快。

此外，阳虚、腰痛、怕冷者，可加入附子、肉桂；

血虚水多，表现为下肢疼痛或腹痛者，可服用当归芍药散。

2.龙胆泻肝汤证

大家对龙胆泻肝汤都很熟悉，尤其是皮肤科。急性湿疹或者阴囊湿疹非常好用。

我经常用这个方子治疗失眠，但我需要把握几个诊断要点:

①口干、口苦；

②阴囊潮湿，身体或下肢经常出汗；

③舌苔黄腻，脉滑。

3.在《伤寒论》中，张仲景多次描述桃核承气汤合朱非汤、血府逐瘀汤为癫狂、癫狂等临床症状，凡遇实证而惊悸者，可用三法。

王清任在《林逸改错》中也提到，如果晚上不睡觉，用安神养血的方法是无效的，这是奇迹。

大脑和肠道密不可分。有时大便干燥，舌质发黑。我们基本会考虑血瘀，先拉肚子，大便拉一点点，这样头脑就清爽了，很快就睡着了。

如果脉象坚挺，可以先泻一泻，服几剂看看情况，后期再根据脉象调整。

因此，对于血瘀证，我常用血府逐瘀汤、朱非汤、桃核承气汤合用。根据大便的情况，我可以用适量的大黄和芒硝加大剂量，具体要看病人腹泻多少次。

4.季芳地黄汤证

季芳地黄汤出自《中风病证·脉证》:“治病如狂，轻举妄动，独语，无寒热，脉浮。”

该方剂由五味药组成:防己、桂枝、防风、甘草、地黄。

从药方的成分来看，都是素药，安神的产品没有用，但是我意识到这个药方在临床上确实有安神的奇效。

从症状来看，病人的疯癫不是疯癫，他的疯癫和独白都是精神症状；

无寒热，脉浮不外感，属于内风。我的理解是，下元亏，虚风浮。

故重用地黄补下元，补三阴之竭，强水主制太阳；

与桂枝配伍，疏通血管，防止自降；防风林通达，上下交通，浅浅脉浮。

对于这个方子，我主要是用来治疗白天晚上睡不着，也就是整夜睡不着的患者，经常和半夏泻心汤或者温胆汤一起用。

另外这个方子治疗抑郁症有特效，如果辨证准确的话效果特别好。

临床上我也用它来治疗激素依赖性皮炎，主要表现为皮肤烧灼感，狂躁易怒，失眠，特别适合晚上睡不着的人。基本上以这个方子为主，再用生地黄60 ~ 90g，效果很快。

(二)阴阳两虚浮证

早醒是这种类型的主要特征，伴有腰酸乏力、四肢冰凉，舌淡常胖。脉象两寸可见，两尺重而细。

银藿汤合枫髓潜阳丹治疗。

以我的经验，复用熟地黄60 ~ 120 g，配合砂仁、龟板、黄柏，能藏浮火，对心肾不交、虚损引起的失眠有特别好的疗效。

根据舌苔的情况，如果有痰湿可以用半夏泻心汤，如果舌质肥大有齿痕可以用桂苓猪肝汤，都有非常明显的效果。

(三)晕厥寒热证

此型临床表现为浅睡、嗜睡、稍有动静即醒，或凌晨1 ~ 2时有规律地醒来，醒来后难以入睡，易慌张，伴有腰酸、下肢冷、便秘、舌胖、齿痕、左脉微弱等。

厥阴病用吴梅丸、龙骨、牡蛎诊治。

黄柏的用量，根据肠胃的情况，肠胃不好的话一般3 ~ 5g

如果肠胃好或者口干明显，也可以重用黄柏加石膏治疗。

抓住左边舌尖红、舌苔厚腻、脉象弱，可以大胆使用吴梅丸，疗效非常显著。

病例收集病例1沈，女，49岁。

现病史:睡眠差2年多，梦多，夜里2 ~ 3点醒来，乏力，口干，舌胖有齿痕，左脉弱，右脉弱。

辨证:厥阴病。

治法:温补肝阳，清上温下。

处方:加味吴梅丸。乌梅10g、细辛3g、肉桂3g、黄连6g、黄柏6g、当归10g、红参10g、干姜3g、附子5g、甘草10g、酸枣仁20g、延胡索10g、龙骨30g、牡蛎30g。15剂量。

按:加减吴梅丸，加酸枣仁、元胡、龙骨、牡蛎，患者一个多月痊愈。

病例2姜，女，48岁。

现病史:入睡困难1年以上，每晚服安眠药3粒，仅睡3小时，伴头晕，口干口苦，舌淡苔白，左寸脉弱，右寸脉弱。

辨证:血虚风燥。

治疗:养血祛风。

处方:季芳地黄汤。

防己5克、桂枝10克、防风10克、生地50克、红参10克、酸枣仁24克、延胡索10克、鸡血藤20克、夜交藤30克、甘草6克、黄连6克、肉桂3克、龙胆草10克、龙骨30克、牡蛎30克。15剂量。

按:在加减地黄汤时，加鸡血藤、元胡、夜交藤、黄连、肉桂、龙胆草、龙骨、牡蛎，疗效较好。

病例3:现病史:睡眠差1年以上，睡眠浅，每天凌晨4点多醒来，伴有头晕、脱发、口干、大便干燥、舌淡胖、苔白，两脚脉弱。

辨证:阴虚精亏。

治疗:补肾补虚。

处方:银火汤合枫丹白露。

熟地黄90g、肉桂3g、天冬10g、麦冬10g、枸杞子10g、菟丝子10g、茯苓10g、砂仁10g、龟板10g、黄柏5g、654315剂量。

服用75剂这种处方，睡眠恢复正常。

按:肾精不足容易导致虚火，表现为早醒。

用阴火汤补肾精，重用熟地黄是关键。

临床经验

1.酸枣仁

对于酸枣仁，很多医生都提出用60g，如果不行就用120g，确实能达到一定的镇静效果。

但如果不去除病因，就不能解决根本问题。酸枣仁一般与元胡混配，配比为酸枣仁20g元胡10g，为常用剂量。

在此基础上加首乌藤和鸡血藤，一般首乌藤30-60g，鸡血藤20g。这四种草药结合起来治疗虚证和失眠。

酸枣仁实证用的不是特别多，栀子都可以。

我觉得酸枣仁的用量应该不大。我一般从10g开始，第一次咨询是10g。如果不行，第二次咨询可以增加到24g，这是我的最大用量。

一般不超过24g，疗效很好。

2.半夏加夏枯草

半夏15~20g，夏枯草15 ~ 20g。

这对药属于治疗痰湿的。舌苔厚腻、痰湿者可用。如果没有痰湿，就不要用。

3.紫苏叶百合

百合花夜开，紫苏叶黄昏低垂，两者都是通过感受天地之气开合，可以引阳入阴。

临床上我一般用百合20 ~ 30g，紫苏叶10g，用于清洁舌苔。

4.合欢花蝉衣

合欢花配蝉衣一般用于更年期失眠。合欢花一般用10 ~ 15g，蝉蜕可以用20 ~ 30g，安神效果挺好的。。