国医大师严正花治疗胸痹经验
虚在本质上是气虚、血虚、阴虚、阳虚;实为痰、瘀、气滞、寒凝。《苏文苗伦茨》云:“邪客在少阴之络,使人心痛胀,胸胁满。”《苏文·刺热》说:“心热病的人,刚开始是不高兴的,但热几天,就心痛、烦闷、呕吐、头痛、面红无汗而死。”汉代张仲景认为胸痹心痛的基本病机为“阳印伟仙”。到了宋代,《圣纪总录》首次提出胸痹心痛的基本病机为“实质虚标实”。后世的医家也从“虚”和“实”来分。
如清代余的《医法》指出,胸痹的治疗可概括为“微者,上焦不足可通阳;更有甚者,会驱使其重心下移,反叛。”清代王清任在《林逸改错》中提出胸痹心痛与瘀血有关,说:“胸痛在前,用金木散可治;我的背也疼,但用瓜蒌葱白汤可以治好...我突然胸痛,不应该用这个方子(这里指血府逐瘀汤)来止病。”西医的冠心病、心绞痛可以辨证治疗。
严正花教授善用瓜蒌薤白系列汤治疗胸痹。瓜蒌薤白白酒的配方出自汉代张仲景《金匮要略》。原记载:“胸痹之症,喘鸣,咳吐,胸背痛,气短,口脉深迟,闭紧数,舐葱白酒汤以治之。”原成分:瓜蒌1片(捣碎),薤白半升,白酒7升。方中栝楼味苦,寒滑,痰多下气,无忧胸膈;薤白性味辛温,通阳散结,可解除关节痛;白酒可升阳,可助药势,使痹阻,升胸阳,解诸症。
此方为张仲景治疗胸痹心痛的基本方。若痰涎过多,则加半夏,形成瓜蒌葱白半夏汤。若胸阳虚弱,痰阻中,气阻于胸,有胸闷、喘鸣、咳嗽者,加枳实、厚朴、桂枝,形成枳实薤白桂枝汤。
现代研究表明,瓜蒌葱白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心率、提高动物耐缺氧能力和抑制血小板聚集的作用。在胸痹心痛的治疗中,瓜蒌和薤白的药理作用不同,两药合用主要表现为瓜蒌的作用;但两种药物在抑制血小板聚集和提高动物耐缺氧能力方面有一定的协同作用。
严正花教授用它来考虑薤白、温阳散结、活血化痰和无忧膈。两药合用,具有温阳化气、活血化痰、通络的功效。如果无聊,肚子饱,可以用陈皮、枳壳等品,行气养胃。若痛如针刺,舌暗有瘀斑,舌下发青,可酌情加入一些活血化瘀的药物,如红花、丹参、降香等;若痰阻心络致痞满胸闷,可与玉瑾、石菖蒲、半夏等药同用。若虚心疼痛,在活血化痰通络的基础上加用黄芪、甘草、桂枝等药物。
分型治疗
在此基础上,严正花教授还强调胸痹的辨证论治。
血瘀证
血瘀证表现为胸胁刺痛,局部疼痛,夜间尤甚,烧心、背痛,或痛至肩背部,伴有胸闷,久愈,舌暗红,或紫,有瘀斑,舌下青紫,苔薄,脉涩。治疗就是活血化瘀,止痛。代表方剂为血府逐瘀汤。常用药物:川芎、桃花、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金等。
气滞证
气滞证表现为胸闷、隐痛、痛无定处、呼吸急促,情志衰竭时易诱发或加重,腹胀闷闷,嗳气或憋气,苔薄或腻,脉细。疏肝理气法。常用的方子是柴胡疏肝散。常用药物:柴胡、枳壳、赤芍、香附、苏梗、陈皮、川芎等。
痰湿阻络证
痰湿阻络证表现为胸闷胀痛,痰多气短,四肢沉重,肥胖,下雨天易发作,神疲乏力,纳差便溏,咳嗽吐痰,舌胖,边有齿痕,苔浊腻,脉滑。祛痰治痹。常用方剂为瓜蒌葱白半夏汤合涤痰汤。常用药物:瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。
寒阻心脉证
寒阻心脉证表现为突发烧心,烧心透背,常因骤寒而发病或加重,伴有畏寒,甚至手脚不温,出冷汗,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉紧。辛温散寒,通胸阳。常用方剂为枳实大蒜桂枝汤合当归四逆汤。常用药物:桂枝、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。
气阴两虚证
气阴两虚证表现为胸闷痛,间歇休息,心悸气短,动则剧痛,倦怠乏力,声音低沉,易出汗,舌红,舌胖边有齿痕,苔薄白,脉弱缓或结代。用气阴治疗。常用方剂为生脉散合人参杨蓉汤。常用药物:人参、黄芪、炙甘草、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子等。
心肾阳虚证
心肾阳虚证表现为心慌疼痛,胸闷气短,自汗,动则剧痛,神疲乏力畏寒,四肢无温或浮肿,舌质淡胖,齿痕边缘,苔白或腻,脉沉细迟。从温阳、补肾、益心论治。常用方剂为参附汤合贵由汤。常用药物:人参、附子、桂枝、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、补骨脂、炙甘草等。
病历的例子
葛某,男,58岁。首诊:65438+2009年2月6日。1年抱怨胸闷疼痛。
现病史:胸闷、疼痛、憋气1年。半个月前因心慌头晕入院,治疗后出院。胸闷、疼痛、乏力、出汗、颈部不适、口苦、嗜睡、大便两结、舌红暗、苔薄腻、脉滑。心电图和血脂正常。
辨证:脾虚,痰瘀阻络。
治疗:健脾益气,活血化痰。
处方:黄芪15g,瓜蒌15g,薤白10g,党参12g,五味子5g,丹参30g,红花10g,降香5g,茯苓30g,葛根30g。7剂,水煎。
二次诊断:2009年6月5438+2月21。患者主诉胸闷缓解。症见心悸乏力,口干咽燥,不思饮酒,舌质暗红,苔薄津液少,脉滑。
药方:黄芪25克,瓜蒌15克,薤白10克,党参12克,五味子5克,丹参30克,红花10克,降香5克,茯苓30克,葛根30克,沙参12克。7剂,水煎。吃7剂,症状全部解除。
注意:此例患者乏力多汗,是由于气虚,行气无力,易致痰、凝血、血瘀,为实质虚标实之证。治疗应以健脾益气,固本培元,活血化痰为治其标。方剂以黄芪、党参、茯苓为原料,益气健脾,固表止汗;全瓜蒌、薤白、化痰散结、行气宽胸是治疗胸闷憋气的重要药物;红花、丹参、降香、行气化瘀常用于心脑血管疾病;五味子收敛止汗,以增强黄芪固表止汗之力;葛根可以舒缓肌肉,直接扩张血管,降低外周阻力,缓解颈部不适。多种药物联合,标本兼治,证治结合,取得了很好的效果。二诊胸闷减轻,口干咽干,苔薄津液少,为津液伤象。其前加沙参、麦冬,滋阴润燥;另外加了三七活血止痛,改善血瘀。服用7剂后,症状全部缓解。
内容整理自《中国中医杂志》第五版(2020年165438+10月13),摘自《严正花中医药思想与临床用药全集》。