2023年无锡医保最新新政
自2023年以来
职工医保门诊待遇有所提高。
基本医疗保险主治病政策的调整
无锡市门诊特殊疾病新政策的实施
快来了解一下吧！
职工医保门诊待遇有所提高。
根据国家和省有关工作安排，《无锡市建立健全职工基本医疗保险门诊经济保障机制实施方案》(以下简称《实施方案》)自2023年6月5438日至10月1日实施。为进一步完善职工医疗保险制度，提高个人账户资金使用效率，减轻职工医疗费用负担，我市将于明年实施医保门诊* * *经济补助新政策。
明年起，我市职工医保将大幅提高统筹基金使用“封顶线”，降低统筹基金使用门槛。预计2023年2月1日起，实行家庭个人账户使用的具体办法，允许个人医保卡里的钱支付配偶、父母、子女看病费用。
实施“实施计划”
将被保险人
提供多项改革“红利”
职工医疗保险门诊经济保障政策十问十答
我们来看看吧！
1
要求
国家和省对建立健全职工基本医疗保险门诊经济保障机制有哪些部署要求？
回答
去年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊经济保障机制的指导意见》(国办发[2021]14号，以下简称《指导意见》)，国家医保局印发《建立健全职工医保门诊经济保障机制三年行动计划》(20265438)。2021，1年2月，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊经济保障机制的实施意见》(苏政办[2021]108号，以下简称《实施意见》)。主要精神是用3年左右时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊医疗保险，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保险由个人积累保障模式向社会共济医疗保险模式转变，减轻群众特别是退休人员门诊医疗费用负担。
2
要求
无锡落实国家和省部署要求的实施方案时间进度如何？
回答
根据国家指导意见和省实施意见的要求，我市出台了实施方案，完善了正在进行的门诊统筹政策。我市《实施方案》自2023年6月65438+10月1日起实施，届时门诊统筹待遇水平提高，在职职工个人账户调整。调整退休人员个人账户政策将于2023年底按省规定进行改革，2024年6月65438+10月1起执行。
三
要求
改革后职工医保参保人可以享受怎样的门诊统筹待遇？
回答
门诊统筹覆盖所有参保职工医疗保险，参保人员在符合基本医疗保险政策范围的定点医疗机构发生的超过起付标准的普通门诊费用，纳入门诊统筹基金支付范围。一是调整起付标准(起付线)。2023年6月5438+10月1日起，在职和退休人员年最低缴费标准分别调整为500元和300元(最低起付线可由个人账户支付)。二是设置不同级别医疗机构的医保支付比例。由原来首诊到社区医疗机构，在职和退休人员基金支付比例分别为70%和85%，调整为无需首诊和转诊，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为80%和90%。在一级、二级医疗机构就医，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为75%和85%；在三级医疗机构，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%和70%。在定点零售药店和定点门诊部(所)等政策范围内发生的符合规定的医疗费用(不含处方流通平台外的处方)，统筹基金支付比例参照三级医疗机构支付比例执行。三是提高最高支付限额(封顶线)。一年内，原基金对在职和退休人员分别支付5000元和6000元，政策范围内医疗费用最高支付限额提高到12000元(其中各类基金在定点零售药店和定点门诊(所)支付的合规医疗费用限额暂定为2000元)。四是优化医保基金支付秩序。由原来需要先用完个人账户资金，再进入门诊统筹保障，调整为:达到“起付线”后，可以使用统筹基金。基金使用由个人账户、起付线、统筹基金三段式变为起付线、统筹基金两段式。同时，随着个人账户的逐步调整和统筹基金承受能力的增强，门诊统筹待遇将逐步提高。
四
要求
个人账户计发办法怎么改进？
回答
2023年6月5438+10月1日起，纳入在职职工个人账户中个人每月缴纳的基本医疗保险费，纳入标准为参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；2023年6月65438+10月1日起，退休人员个人账户按2022年个人账户划拨额度进行转移。2024年6月5438+10月1起，调整退休人员个人账户数额至2023年无锡市基本养老金平均水平的具体计算方法和标准，由市医保部门根据省规定另行确定。
重要提醒:2023年6月5438+10月1日，在职职工和灵活就业人员的医疗保险个人账户不再统一基金化。
选择代扣代缴每月缴纳的医疗保险费的在职职工和自由职业者，每个月到账后会自动注资，一般是当月15之后，最晚到次月6号，在这个时间段到账是正常的；选择按月手工支付的自由职业者，一般会在支付成功后的7个工作日内收到款项。
上升
个人
例子
儿子
通过两个案例，看2023年个人账户和门诊统筹发生了哪些变化:
案例1:在职员工赵，35岁，月缴费基数5000元(假设三年基数不变)；年门诊医疗费用3000元左右，药品为甲类(即医保目录内全额保障费用，不含自费及自理费用)；2021 65438+2月个人账户余额为0元。
2022年:2022年6月65438+10月65438+10月0日，个人账户投入5000*12*3%=1800元。
每年医药费3000元。在社区卫生中心办理门诊统筹约定手续。
上半年花了1000，都是个人账户支付。
下半年在社区医院消费2000元，其中个人账户费用800元，其余1.200元门诊统筹报销，个人费用1.200-840 = 360元。
3000元中，个人账户支付1.800元，现金支付360元，个人负担21.60元。
2023年:2023年每月注资5000*2%=100元；全年合计1200元。
每年医药费3000元，也在社区医院治疗。
上半年花费1，000元，其中500元起付线由个人承担(可由个人账户支付)，其余500元门诊统筹报销，个人支出500-400 = 1，000元。
下半年需要2000元，门诊统筹报销2000 *元，个人支出2000-1600=400元。
3000元中，个人* * *承担1000元，个人账户有余额的可以用个人账户支付，也可以用个人现金支付。
案例二:退休职工刘，61岁，22年退休工资4000元(假设退休工资三年不变)，年门诊医疗费用约10000元，药品为甲类(即医保目录内全额保障费用，不含自费和自理费用)；2021 65438+2月个人账户余额为0元。
2022年:2022年6月65438+10月65438+10月0日，个人账户投入4000*12*7%=3360元。
全年医疗费用为10000元。在社区卫生中心办理门诊统筹约定手续。
上半年花费4000元，个人账户支付3360元，门诊统筹报销640*元，个人支付640-544=96元。
下半年在社区医院花了6000元，其中门诊报销6000 *元，6000-5100 = 900元。
10000元中，个人账户支付3360元，个人现金支付996元，个人账户承担4356元。
2023年:65438年6月+2023年10月0日一次性注资4000*12*7%=3360元。
全年医疗费用10000元，全部在社区医院治疗。
上半年花费4000元，其中300元起付线由个人承担(个人账户可以)，其余3700元由门诊统筹报销，3700 *元，个人支出3700-3330 = 370元。
下半年需要6000元，门诊统筹报销6000 *元，个人支出6000-5400 = 600元。
10000元中，个人* *承担1270元，可由个人账户支付。支付后，个人账户还有2090元余额。
可以看出，通过个人账户和门诊统筹政策的协同改革，普通门诊参保人员的医保待遇水平得到了显著提高。
五
要求
改革后门诊慢性病和特殊疾病待遇如何调整？
回答
按照全省统一的门诊慢性病和特殊疾病(以下简称慢性病和特殊疾病)制度，我市将逐步规范我市慢性病和特殊疾病的范围和保障治疗。继续完善门诊经济保障机制，通过提高职工医保普通门诊保障待遇，引导门诊慢性病保障逐步向门诊统筹保障过渡。
为进一步提高医疗保险基金的使用效率，同步推进我市其他医疗保险待遇的提高。一是提高职工住院报销比例；二是完善医用材料医保支付政策；三是建立健全职工大额医疗费用补贴。相关方案从2023年起同步实施，待具体政策出台后再推。请持续关注“无锡医保”微信微信官方账号。
六
要求
个人账户对家庭成员意味着什么？
回答
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构政策范围内的自付费用。改革后，个人账户可以在三个方面帮助家庭成员:一是可以用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用；二是可用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材所承担的费用。医疗器械和医用耗材范围由省统一制定；三是可用于参保人员参加大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等个人缴费，探索配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的个人账户。预计2023年2月1日起，实行家庭个人账户使用的具体办法。
七
要求
改革对参保人员有哪些好处，对高龄退休人员有哪些特殊保障？
回答
门诊经济保障机制改革综合考虑实施应对人口老龄化战略，采取三项措施提高退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜，主要体现在起付线低于在职职工200元，支付比例高于在职职工10个百分点。第二，个人账户可以帮助家庭。当老年退休人员的个人账户不够用时，可以用参加职工医保的子女的个人账户帮助家庭减轻老人的医疗费用负担。三是完善门诊特殊疾病政策，按照省医保局关于统一基本医疗保险门诊特殊疾病政策的要求，统一全市门诊特殊疾病政策。
八
要求
在加强个人账户使用和门诊医疗管理方面采取了哪些措施？
回答
一方面，《实施方案》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者保健消费以及其他不属于基本医疗保险支付范围的费用；另一方面，《实施方案》明确，加强医保基金监管，将门诊医疗费用纳入全省医保基金统一智能监控范围，严格执行《医保基金使用监督管理条例》等法律法规，防止个人账户套现、超范围使用等违规行为。
九
要求
改革采取哪些措施提高参保人员的医疗服务可及性？
回答
一是支持定点零售药店外部处方结算和调剂，将符合条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入门诊保障范围，建立处方流通平台。政策范围内的药品费用比例与外部处方定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店的便利性和可及性。在处方流通平台部署并具备实施条件前，符合条件的定点零售药店统筹基金支付比例按照三级医疗机构比例执行。二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好药品费用单独支付与门诊统筹政策的衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。三是通过推进基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理等方式，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构首次就医。
10
要求
门诊付费方式改革如何适应门诊经济保障机制改革的要求？
回答
《实施方案》明确，完善门诊统筹基金总预算管理，深化与门诊经济保障机制相适应的门诊医疗保险支付方式改革。根据门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊，探索按人均付费的付费方式；对于门诊慢性病，积极探索人均付费与慢性病管理相结合；对日间手术和符合条件的门诊特殊疾病，实行按病种或按疾病诊断相关人群付费；对于不适合打包支付的门诊费用，可以按项目支付。
职工基本医疗保险主要待遇政策的调整
按照国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊经济保障机制的有关要求，从2023年起调整本市职工医保门诊待遇，同步提高住院等其他医疗保险待遇，进一步减轻职工医保参保人员医疗费用负担。
为了方便大家了解2023年无锡市职工基本医疗保险待遇政策的新变化，我们整理了一份无锡市职工基本医疗保险主要待遇政策清单。
特别提醒:
原约定门诊慢性病的，2023年6月5438+10月1日起统一转为门诊统筹保障。具体处理见上表门诊统筹一栏。如果还想选择门诊慢性病保障，可以在当年到各级医保经办机构办理变更手续，年内只变更一次。慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核患者如需申请门诊特殊疾病保障，请按规定到认定的医疗机构进行特殊诊断鉴定。
无锡市门诊特殊疾病新政策的实施
从2023年6月65438+10月1