肾脏疾病的预防和治疗
常见的肾脏疾病可分为两类，即肾小球疾病和肾小管间质疾病。肾小球疾病的特点是:有明显的蛋白尿(常> 1.5g/24h)和血尿(镜下或肉眼血尿):如果有大量蛋白尿(> 3.5g/24h)或肾小球性血尿(尿中红细胞异常)，肯定可以是肾小球疾病。肾小管和间质疾病的特征是轻度蛋白尿(
根据以上分类，临床诊断的第二步应该是确定属于哪种证候。肾小球疾病可分为以下综合征:
1.急性肾小球肾炎综合征起病突然，包括血尿、蛋白尿、管状尿、水肿和高血压。
2.急性肾小球肾炎综合征起病急，发展快，很快就会出现少尿甚至无尿；有血尿、蛋白尿、管状尿；可能会有水肿，高血压往往是轻度的。初起时类似重症急性肾炎，但继续迅速发展，常伴有贫血和低蛋白血症发生和发展迅速；肾功能迅速恶化，数周至数月内出现尿毒症。
3.无症状蛋白尿和/或血尿无水肿、高血压、氮质血症等临床表现，主要表现为轻至中度蛋白尿(常
4.肾病综合征伴大量蛋白尿(>；3.5g/24h)且低蛋白血症< 30g/L，(3 g/D 1)，可有明显水肿及血胆固醇等脂质升高。
5.慢性肾小球肾炎综合征多有长期高血压、水肿及尿常规检查异常，蛋白尿、管状尿及少量红细胞、白细胞:肾功能轻度损害，缓慢进展而不停止，最后双肾对称性萎缩，晚期可发生肾功能衰竭。
确定肾小球疾病属于哪种综合征后，下一步就是要思考哪种基础疾病导致了综合征。我们必须排除全身性疾病引起肾小球损害(继发性肾小球疾病)的可能性，才能确诊原发性肾小球疾病。常见的继发性肾小球损害包括:系统性红斑狼疮、血管炎综合征、过敏性紫癜、糖尿病肾病、淀粉样变、感染性心内膜炎、肝炎、妊娠高血压综合征、异常蛋白血症、遗传性肾炎等。
典型的间质性肾炎的特征是轻度蛋白尿、白蛋白尿和偶见白蛋白尿。肾小管功能障碍比肾小球更严重和突出。肾小管功能障碍表现为:肾脏浓缩功能障碍、肾脏钠丢失、钾潴留或丢失、高氯性酸中毒。放射性核素肾动态显像显示双侧肾功能损害不对称。肾脏可能有不对称的瘢痕形成和肾盏变形，在某些情况下还会出现单侧肾萎缩。大多数患者都有自己特殊的基础疾病。慢性间质性肾炎常见的基础疾病有:慢性肾盂肾炎、反流性肾病、肾乳头坏死、止痛药肾病、重金属中毒、尿酸性肾病、高钙血症性肾病、低钾血症性肾病等。
临床上将慢性间质性肾炎误诊为慢性肾炎是相当常见的。这方面的鉴别诊断非常重要。许多慢性间质性肾炎是可治疗的，其肾功能恶化比慢性肾炎慢。
鉴别诊断要点:①慢性肾小球肾炎常有水肿、高血压等病史和表现；而慢性间质性肾炎常无，常因其他疾病或常规体检中意外发现而诊治；②前者常有大量蛋白尿(常>；1.5g/24h)，尿沉渣常有多种类型管型或异常红细胞，后者仅有轻度蛋白尿，多为~+，24小时尿蛋白定量常为
第二，要知道CKD是终身性疾病，其治疗不同于传统急性病。这表现在以下几个方面:1和CKD的治疗目标不是治愈，而是恢复患者的正常生活和康复；2.药物治疗往往不是CKD防治的核心，但患者生活方式的调整才是CKD防治的关键，所以CKD也被称为生活方式病；3.医务人员在慢性肾脏病的治疗中起不到主导作用。医护人员只是患者的专业导师。医护人员的作用不仅仅是为患者诊断和开药，更重要的是教给患者适当的知识，指导患者掌握相应的技能来改变生活方式，如低盐饮食、合理膳食摄入等。患者不是被动接受医护人员的治疗，而是主动参与各种治疗决策；4.很多时候，CKD的防治都是患者自己进行的，所以患者的自我管理是疾病防治成败的关键，不像急性病，疗效更多的取决于医护人员的治疗。患者的自我管理在慢性肾脏病的治疗中起着至关重要的作用。患者和家属需要掌握适当的知识，知道的人无所畏惧。然而，我们现有的医疗系统未能向患者提供足够和适当的信息，也没有让患者积极参与疾病治疗的决策。
二级预防是指及时治疗CKD患者，延缓肾功能恶化，预防尿毒症。
慢性肾脏病患者常见的临床表现为蛋白尿、水肿和高血压，并随着肾功能的进行性下降，逐渐出现贫血、钙磷代谢紊乱、营养不良、代谢性酸中毒和恶心呕吐等消化道症状。慢性肾脏疾病的药物治疗也是针对这些表现。临床上常用的治疗肾脏疾病的药物有:
免疫抑制剂:糖皮质激素(泼尼松)和细胞毒性药物(环磷酰胺)是治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常用的药物。糖皮质激素可通过多种途径抑制免疫和炎症反应，影响肾小球基底膜的通透性，发挥其消除尿蛋白的作用。激素治疗的原则是初始剂量要充足，减量要缓慢，维持时间要长。对于不能使用激素的患者，或者激素和细胞毒药物治疗无效的患者，也可以使用其他免疫抑制剂，如环孢素、小西、来氟米特、雷公藤多甙等。免疫抑制剂往往有很大的副作用，需要在专家的指导下密切监测。
降低血压:血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。除降低血压外，它们还具有独特的肾脏保护作用，可减少血压正常或异常的慢性肾脏疾病患者的蛋白尿，延缓肾脏损害的进展。需要注意的是，脱水、中重度肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者不宜选择这两种药物。其他常用降压药，包括钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂，也广泛用于慢性肾脏病。
利尿剂:利尿剂主要用于利尿、消肿和治疗高血压。
营养制剂:复方a-酮酸片，商品名凯通，是一种复方制剂，含有4种钙酮氨基酸，1种钙羟基氨基酸，5种必需氨基酸。因为氮在体内被重复利用，尿素生成被抑制，蛋白质代谢得到改善。临床上作为一种低蛋白饮食，可以预防和治疗慢性肾功能不全引起的蛋白质代谢紊乱造成的损害，延缓肾脏疾病的进展。
改善贫血:常用促红细胞生成素和铁。
磷结合剂:碳酸钙用于慢性肾功能不全伴钙磷代谢紊乱的患者，纠正低钙血症和高磷血症。其他磷粘合剂包括醋酸钙、氢氧化铝凝胶、碳酸镧、Renalgel等。，其具有与碳酸钙相似的功能。
活性维生素D3:骨化三醇是维生素d的主要活性成分，正常情况下在肾脏产生，能促进小肠和肾小管对钙的吸收，从而纠正低钙血症，抑制慢性肾功能不全引起的甲状旁腺功能亢进。
清除胃肠道毒素的药物:包括药用活性炭和一些促进排便的药物。
酸碱平衡的调节剂:碳酸氢钠又称小苏打，主要用于纠正慢性肾功能不全患者的代谢性酸中毒。
值得注意的是，研究表明，CKD是一种生活方式疾病。一方面，与生活方式密切相关的因素在导致CKD的疾病中发挥着越来越重要的作用，其中糖尿病和高血压引起的肾脏损害是许多国家CKD的主要原因。众所周知，糖尿病和高血压的发生发展与生活方式密切相关。另一方面，生活方式因素是肾脏疾病进展的重要原因(无论原发病是什么)，也是许多肾脏疾病进展的相同通路。我们知道，影响慢性肾脏病进展的因素可以分为三类。第一类是不可改变的因素:比如年龄、性别、种族、基因。第二类是影响预后和CKD进程的可控因素，包括血压、蛋白尿和代谢因素(高血糖、脂代谢异常、高尿酸血症、吸烟、酒精中毒等。)，而这些因素大多与生活方式密切相关。第三类是引起肾脏疾病的原发疾病。
大量证据表明，CKD的进展与全身性高血压有关，且随着血压升高，肾功能恶化加速。控制血压可以有效减缓肾功能的恶化，特别是对于伴有蛋白尿的CKD患者。因此，在临床上，对于每天蛋白尿小于1g的患者，建议将目标血压控制在130/80 mmHg，对于每天蛋白尿大于1g的患者，建议将目标血压控制在125/75 mmHg。高血压大多与生活方式有关。盐摄入过多、运动量过少、精神紧张、过度劳累都会导致血压升高。实践表明，简单地控制盐的摄入量、增加运动量、戒烟等生活方式的改变，就能有效地降低血压。建议对于CKD患者来说，每天盐的摄入量不要超过6克。值得注意的是，盐往往隐藏在各种食物中，普通生鲜食品即使不加盐也有3克左右的盐分。所以我们建议患者加盐不要超过3克，包括盐、酱油、鸡精等。
不难理解，CKD与我们的生活方式息息相关，CKD的有效控制并不是简单的药物控制。应该说药物在大部分CKD治疗中只是起到辅助作用，更重要的是改变我们的生活方式，做好疾病的自我管理。对于任何一个CKD患者，一旦确诊，我们建议学习以下课程，包括①慢性肾脏病基础知识②如何有效预防肾功能恶化？③生活方式与慢性肾脏病④慢性肾脏病患者的并发症及其管理⑤常用药物、检查和门诊随访⑤自我管理和康复⑤慢性肾脏病患者的合理饮食。8种肾脏替代疗法选择。患者可以通过网站(中国慢性肾脏病网)、报纸杂志、健康教育讲座等多种渠道了解疾病相关知识和预防。
三级预防是指对肾功能下降甚至透析的患者采取早期治疗措施，预防尿毒症的一些严重并发症，如急性左心衰竭、高钾血症、尿毒症脑病、严重感染、出血等。，因为这些并发症往往威胁患者的生命，而且往往是死亡的主要原因。其中，心血管并发症的防治尤为重要，是患者死亡的最主要原因。
如何面对肾功能的改变？
临床上经常遇到一些患者，觉得自己已经很注意保护肾功能了，但是复查后发现血肌酐、尿素氮持续升高，甚至到了需要透析的地步。这时候我该怎么办？除了及时转介给肾病医师，还有几个问题值得注意:
1、血肌酐、尿素氮的检查都有误差，尤其是不同的实验室，甚至是同一家医院，都会有一些变异，所以如果变化不大(比如从170 umol/L到180 umol/L)，也不要慌，有时候很可能是检测的误差。24小时肌酐清除率也有很大误差，这些数值仅供临床参考。
2.血尿素值受膳食蛋白质摄入影响较大，过量血尿素的蛋白质摄入可能增加，反之则增加，并不代表肾功能的好坏。同样，很多从肠道排出毒素的药物(大黄往往是主要成分之一)可以在短时间内降低血清肌酐和尿素氮，这并不一定意味着肾功能的改善，而是增加了摄入的东西从肠道的排泄。时间长了，要警惕营养不良和肾功能下降的可能。
3.ACEI或ARB类药物的作用，尤其是ACEI类药物，可使血清肌酐升高，停药后往往可恢复。现在，普遍的理解是，虽然ACEI可以在短期内增加血清肌酐，但从长期来看，它仍然可以保护肾功能，但我们通常不会冒这个风险。当服药后血清肌酐升高时，我们会停用这些药物。
4.食盐摄入量在短时间内变化太大，因为控制食盐可以有效降低血压。血压下降时，应及时减少降压药的使用，否则容易发生低血压，加重肾脏损害。气候也将发挥作用。这种情况下的肾功能改变，及时发现，血压正常，是可以恢复的。
5.还有并发症，比如感冒，肠胃发炎。一方面，并发症的发生促进了机体的新陈代谢，产生炎症反应，损害了肾功能。另一方面，与药物治疗并发症引起的肾脏损害有关。此外，并发症可能会影响患者的饮食，导致容量和血压下降，导致肾脏供血不足。
6.许多因素可能加重CKD的病情，必须消除这些诱发因素。(1)脱水和低血压导致血流量不足，肾灌注减少，导致肾缺血缺氧；(2)使用肾毒性药物，如肾毒性抗生素、造影剂和前列腺素合成抑制剂；(3)肾内外梗阻，如肾脏内尿酸盐结晶、尿路结石、前列腺增生肥大、严重肾病综合征压迫肾小管引起的水肿、糖尿病性肾乳头坏死等；(4)感染，细菌感染毒素可直接损害肾小管，感染引起的水电解质紊乱或循环衰竭可加重对肾脏的损害；(5)重度高血压引起肾小动脉痉挛，特别是入球小动脉痉挛，肾血流量减少，或高血压引起心力衰竭，肾血流量减少，或治疗高血压时血压下降过快引起肾缺血；(6)水电解质紊乱；(7)高蛋白饮食和大量蛋白尿；(8)严重的甲状旁腺功能亢进和转移性钙化；(9)体内高分解状态；(10)心力衰竭等。如果能及时发现并控制上述因素，肾功能往往可以逆转，临床上应引起重视。