济宁市出台* * *职工医疗保险门诊经济保障机制实施细则
实施范围
职工基本医疗保险门诊* * *经济保障机制适用于全市所有参加城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员。
治疗政策
全面落实普通门诊职工统筹待遇支付政策
1.起付标准。一个自然年度内，职工医疗保险门诊统筹不得计算起付标准。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，医保基金支付的起付标准分别为100元、200元、300元。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，按职工医疗保险普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。
2.支付比例。参保人员在政策范围内普通门诊发生的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、50%；一级、二级、三级医疗机构退休人员基金支付比例分别为75%、65%、55%。
3.最高支付限额。在一个自然年度内，参保人员政策范围内普通门诊医疗费用最高支付限额为2000元，随个人账户改革逐步提高。
改革职工医保个人账户记账方式。
个人账户收费方式调整和门诊经济保障机制完善于2023年6月65438+10月1日同步实施。
1.职工缴纳的基本医疗保险费:全部存入个人医疗保险账户。
2 .用人单位缴纳的基本医疗保险费:
2023年6月5438+10月1起，用人单位缴纳的基本医疗保险费降至现行标准的50%，退休人员个人账户政策不变。45周岁以下(含45周岁)的职工，按本人缴费基数计入个人账户；45周岁以上的在职职工，按照缴费基数计入个人账户。
2024年6月5438+10月1起，职工缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户，全部纳入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额拨付。70周岁及以下退休人员2023年统一调整为济宁市平均基本养老金的2%，70周岁及以上退休人员2023年统一调整为济宁市平均基本养老金，转退休的职工从次月起享受退休人员个人账户待遇。
4.灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定执行。
规范职工医疗保险个人账户的使用
进一步明确个人账户支付范围，拓宽个人账户支付渠道，规范个人账户使用管理。
1.个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构政策范围内的自付费用。可用于支付:
被保险人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，
个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用，
配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府引导的普惠性商业医疗保险、灵活就业退休人员大额医疗保险。
2 .个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或保健消费以及其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。
3.个人账户资金可以结转和继承。职工调离我市时，个人账户资金余额可一次性转移或划拨给本人。
医疗管理服务
扩大职工医保门诊就医购药范围。取消职工门诊统筹定点限制，不再实行签约定点医疗服务。参保人可自主选择市内一、二、三级定点医疗机构进行门诊就医。
就医实名认证。参保人到定点医疗机构就医时，应出具本人的医疗保险电子证书或社会保障卡等身份认证证明。接诊医生应当认真核对身份，如实记录就诊情况，确保与见证人一致。
优化医疗服务。定点医疗机构要配备工作人员，加强信息系统建设，增设服务窗口，改善就医环境，简化医疗费用结算流程。通过医疗保险信息系统，及时准确地上传参保人员的医疗信息和医疗费用，积极为参保人员提供优质医疗服务。
严格医疗保险基金支付范围。职工医疗保险门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医疗机构使用医疗保险范围外的物品时，应当告知患者或者其亲属。超出目录范围的，医保基金不予支付。
推进分级诊疗。做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病管理措施的衔接，引导参保人员基层首诊就医，促进基层医疗卫生服务体系完善。
费用结算
门诊费用应立即在网上结算。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用实行网上实时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。完善不同城市、跨城市普通门诊就医统筹支付政策，简化异地就医人员分类备案。参保人到定点医疗机构门诊治疗的，市外不能网上结算的普通门诊医疗费用，由参保人所属医疗保险经办机构报销。
及时拨付门诊医疗保险基金。按照属地结算管理的原则，门诊统筹医疗保险基金的分配和管理实行全市统一政策，市县分级负责。门诊统筹管理和基金拨付按照住院结算方式和定点医疗机构范围执行。市级医疗保险经办机构负责市级医疗机构职工门诊统筹费用的结算和清算，县级医疗保险经办机构负责辖区内定点医疗机构职工门诊统筹费用的结算和清算。各级医疗保险定点医疗机构要按时向门诊统筹上报相关结算材料，医疗保险经办机构要严格审核门诊统筹医疗费用，及时拨付门诊统筹医疗保险基金。
完善医疗费用支付结算方式。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理，建立门诊费用统计分析制度。推进门诊支付方式改革，对普通门诊实行总额控制、按人头付费等支付方式；对于不适合打包支付的门诊费用，可以按项目支付。单独支付的国家医保谈判药品，不计入定点医疗机构医保费用总额。