黄对的《白虎汤》经方提出质疑。
第一，关于“四大牌”问题
白虎汤的“四大证”肯定不是《伤寒论》所固有的，“四大证”也不是《伤寒论》提出来的。《伤寒论》说:“太阴温病，脉浮，舌黄，口渴，多汗，面红，恶热，辛重剂，白虎汤为主。”现代教科书中，都以“四大证”作为白虎汤的标准。如《中国医学高等专科学校教材(第6版)》白虎汤方药中指出:“本方主治一般以四大病症的典型症状(即发热、出汗、口渴、脉象)为依据。”《伤寒论》第六版中说“热盛、汗多、渴饮、脉宽为阳明热病的四大症状”。事实上，自《伤寒论》提出“四禁”以来，已有不少医家从不同角度对白虎汤的使用提出质疑。并提出了“四张牌”。看来白虎汤的使用依据又“权威”了。据说“四大证候”是秦伯未提出来的(根据浙江中医学院编的《温病论白话释义》)，但根据书中的说法，目前不知道依据是什么。
因为读的文章《退热十六法》没有提到四大证，查阅秦的《中医概论》提到:“白虎汤用于高热、口渴、汗出、脉象。”虽有“四大”之意；但我没见过“四大牌”这个词。在的文章中，并没有提到秦对白虎汤的证作过这样的总结。“四大证”何时开始不得而知。但“四大证”的诱发确实影响很大，以至于世人认为白虎汤是为“高热”(高烧)而设的。仲景的初衷被淡化了。
1.敢
从《伤寒论》可以知道，“大热”指的是症状，不是病机。第12条:“病人的身体很热，但他想靠近衣服。热在皮肤，寒在骨髓。”《伤寒论》第61、63、110、136、162、169、269条都提到了“不可实热”。而大热明显与微热相反。比如《伤寒论》第30、96、242、252、360、361、366、377条都提到了“微热”。大热和小热指的是体温的高低，而不是发病机理。“大热”在后世演变为“强热”。而如此简单的症状描述，为什么在白虎汤的条文中没有明确标注仲景？而是给白虎加个参汤证注明“不热”？比如169条说，“对于伤寒、口干、口渴、心烦、恶寒者，以白虎参汤为主。”白虎汤有三个证型，并没有标注“大热”，甚至是发热(219)。“热”是存在的，但指的是病机。如果外有热(176)，内有热(350)。因此，后人断定白虎汤证“四大证”中的“大热”(强热)，是没有根据的。
出汗
所谓“四大综合征”的另一个症状是“出汗”。《伤寒论》对“出汗”的描述有自汗、出汗、汗出(23项)、出汗、微汗、盗汗、出汗、多汗(188项)、多汗等。当然，“出汗”是相对于“微汗”和“少汗”而言的。但在《伤寒论》中，“发汗”往往是指出汗的后果。理论中指出发汗有七条规定，其中三条是四逆汤证，另外四条是误汗的后果，但没有一条是白虎汤证。那么白虎汤综合征的汗到底是什么呢？毫无疑问，白虎汤的证候属于阳明，阳明的汗就是出汗和自汗，他没有说出汗。出汗是什么意思？大量出汗是连续出汗，可以说是多汗，但不一定是出汗。比如第188条说:“伤寒化阳明者，微汗。”
事实上，同时发高烧和出汗是不可能的。高烧患者一般不出汗，一出汗，烧就没了。(包括自汗和医源性出汗)《内经》说:“身若焦炭，汗则散。”越秀区中医院7-9月观察高热患者103，夏季高峰期:89例患者无汗。发烧不出汗的占绝大多数。根据现代医学的温度设定点理论，在发烧的极端，高烧不会与出汗并存，体温最高时不可能出汗，出汗是热退的表现。所以如上所述，白虎汤不存在“大热”。仲景在用白虎汤治疗阳明病证候期间可能观察到的是，高烧持续时间已过，但体温并不完全正常。也就是我们常说的，发烧后期，余热未尽的时期。
从另一个角度来看，白虎汤或白虎加人参汤的证型不是出汗，而是自汗，或出汗，体温开始逐渐下降，即温度设定点下降后，体温尚未降至正常，身体主要散热。
口渴
当体温升高，水分蒸发甚至出汗，口干就不可避免了。仍然回顾白虎汤证的三篇文章，没有一篇提到口渴。也可以解释为白虎汤证发热不高，出汗不多，水分蒸发不严重。而白虎加人参汤综合征有26、65、438+068、65、438+069、65、438+070、222，却没有一个不强调“口渴得厉害”，甚至“想喝几升的人”。可见，提出“四大证”的始作俑者。白虎汤与白虎加人参汤综合征相混淆。
4.脉搏很重
把脉宏达作为白虎的“四大牌”之一，更有甚者，把参汤牌的脉加到白虎上，得到白虎汤牌。第176条:“伤寒之脉滑，谓表热里寒，以白虎汤为主。”第三百五十条:“白虎汤为伤寒滑脉厥脱之主。”可见白虎汤应该看做是滑脉或浮脉，绝不是浮脉或大脉。只有26只白虎加人参汤的综合征才是脉象泛滥。必须注意的是，《伤寒论》出现了两次。一次25项:“服桂枝汤者，汗如雨下，脉沉者，不如桂枝汤；如果看起来像疟疾，如果白天复发，就会通过出汗来解决。用桂枝二黄汤为宜。”另一次是26:“吃了桂枝汤，出了汗之后，很渴，很疑惑。主要是脉沉的白虎和人参汤。“两者并置是为了识别人。两人都吃了桂枝汤，出了汗之后，脉沉。读这两篇文章，要注意“后”字。第二十五条只说:“服桂枝汤汗出”，没有“后”字，意思不同。服桂枝汤本不该汗出，但桂枝汤说:“不使水流，病不除。“不可能停止呼吸，所以桂枝汤不能去掉，所以还是‘同前法’。而且第二十六条有一个“后”字，表示还有后续症状——“脉沉，渴难明”。此时不是桂枝汤证，而是白虎加人参汤证。
脉大口干，很可能是感染性休克的前期或早期表现。所以高排低阻，血管舒张，有效血量不足。挚友胡连喜在《伤寒论》中也有类似的论述:“泛脉是血管进一步扩张，但张力稍减，心输出量仍充足，故脉来泛，为盛。洪水脉冲的另一个特征是下降，这意味着它以很快的速度前进，然后突然下降。这种现象多由外周血管扩张和外周阻力低引起。这种高输出低血管阻力的高动力循环是休克的最早征兆。由于血液迅速渗入扩张的外周血管，导致内脏灌注不足，津液无法施于全身，所以一看就很难理解烦渴。白虎加人参汤证中反复强调口渴，是仲景辨证的精髓。与滑脉相比，泛脉在性质上发生了变化。所以我看麦鸿达一直是白虎加人参汤牌。”可见白虎加人参汤的证候类似于高输出量低阻力的休克，即脓毒性休克。
综上所述，白虎汤“四大证”的提法不符合临床实际，也不是仲景的本意。热与汗不会同时相遇；大渴是白虎加人参汤综合征。大脉不是白虎汤的脉。虽然“四大证明”是后人提出的，但吴鞠通有不可推卸的责任。吴鞠通提出的“四禁”看似规范了白虎汤的使用，却让世人误以为白虎汤是清热的重剂。不敢越雷池一步，缩小了白虎汤的适用范围，也导致了“如果是别人的母亲，一定要用白虎汤”的笑话。
可以认为，发热在其极端阶段的发展有两种趋势；一、出汗出汗后，退热，口微渴，脉滑。余热未尽是良性趋势，可以用白虎汤。二是热后津液耗尽，脉滑肢厥，有效血量不足。白虎汤还可以清热护津。此时此刻，我们应该警惕休克的发生。如果进一步发展，虽然退烧了，但还会继续出汗、口渴、失水严重、脉沉、恶寒。是恶性趋势，是休克前期。这绝不是白虎堂所能超越的。用白虎参汤，借助人参拯救天津。否则很快就会出现四逆汤的证候，需要回阳急救。
二、关于白虎汤及其同类方剂的使用
白虎汤虽然以体热出汗为主，但不热，不一定是为发热的极端时期设计的。方中仅石膏一味清热，配以知母等养阴之品。所以它其实是一种清热护津的药剂。
1.石膏的功能
白虎汤和白虎汤主要是石膏。从《伤寒论》中石膏的处方，可以从另一个侧面看出石膏的作用。《神农本草经》中有石膏:“主中风寒热，心逆气逆，惊则喘，渴则渴……”没有指出石膏可以降低热量。再看看《神农本草经》对其他药物作用的解释。比如黄芩，直指“主热”；葛根:“主口渴，身热”；黄柏:“热积于五脏主胃”；集义东东《药征》石膏说:“《名医别录》说石膏很寒，医家从此都怕它。所以没必要放在一边。引用白虎汤的证据，仲景说:若无热，悦脉汤的证据也是浊的，而双方主要用膏药。但是仲景的用药并不是根据它的寒热...渴了回家没暖气的给贴膏药，病也没见着。在炎热的夏天，有些人口渴得很厉害，但口渴的人会被给予石膏粉，他们的口渴就会停止，他们再也看不到他们的伤害。”可见东东翁也是以此品治烦渴为出发点的。不是直热。
《范集》记载，上海名医范用白虎桂枝汤、桂枝祛邪退热、白虎汤清热护津治疗阳明发热。再看张惜春。他用石膏配阿司匹林，即“石膏阿司匹林汤”:“取石膏二两，阿司匹林一瓦，先用白蔗糖冲服，再服阿司匹林，再煎一大碗石膏汤。当你浑身是汗的时候，趁着热喝三分之二的石膏汤，帮助阿司匹林。出汗后，过了两三点，还觉得有余热的，可以喝剩下的石膏汤。”可见张认为白虎汤退热作用不强，故与阿司匹林合用。
2.《伤寒论》中含石膏的方，并非为退烧而设。
从仲景其他用石膏的方子来看，石膏不是用来退烧的。试试以下含石膏的药方:
(1)所有用半斤石膏的当事人。麻杏石干汤和月脉汤都含有半斤石膏，但都是“不热”的。比如第六十三条说:“出汗后，不宜用桂枝汤。若出现出汗但无发热，可配合麻黄杏仁甘草膏煎剂服用。”《金匮要略·水气病》:“风水邪气，周身浮肿，脉不渴，而续汗，无热，故越脉堂治之。”
(2)使用石膏不足半斤的当事人。如大青龙汤、小青龙加石膏汤、徐明汤、尹峰汤等。大大小小的青龙和膏药，并不是针对“大热”，而是因为烦躁而用。徐明汤没有“热”证，只是让患者对温热药物更加耐受。
(3)用石膏一斤以上的药方。例如，药方出自《金匮要略:痰饮》一文:“人饮于膈部之间，气息充盈，心胀而坚，面色晦暗，脉沉而紧，可得数十日。大夫若吐之，则不愈。”该处方使用了四种成分:防己、桂枝、人参和石膏。其中12块石膏有鸡蛋那么大。这个处方最初是用来治疗酗酒的，它也被你身边的人用来治疗充血性心力衰竭。确实有奇效，此处不赘述。不过仲景方用石膏最多。一个鸡蛋大约比一块石膏大45克，比它小不少于30克。如果有十二块，大概是360到540克。按一两算，也就是15.6克，一斤白虎汤才250克。而我们这边也绝不是为热火设计的。
3.白虎汤
白虎汤，比如白虎加桂枝汤，竹叶石膏汤。我们知道《腑行厥脏腑方》中的小白虎汤就是《伤寒论》中的白虎汤。小柴胡汤证是“治天热，多汗，口干舌燥，饮水数升，脉沉者。”即《伤寒论》中的白虎加人参汤证。比如第二十六条说:“服桂枝汤，汗出后有口渴之感，脉重则白虎参汤先行。”。第168条:“伤寒若发，若吐，若倒，七八日不解，热积于胃，表里俱热，总有恶风，大渴，舌燥烦。你要喝几升水，白虎参汤当家。”《傅》和《伤寒论》都源于唐。
仲景在《论广》和《唐》中并未用白虎汤(小白虎汤)治疗此证。但是用了人参。而入白虎参汤，可见其匠心。如前所述，《仲景》中的白虎和人参汤都治不了“热病”，是“汗出后汗出”，津液耗伤而致“大渴”、“脉沉”。更明显的是，这个证的重点不应该是退热，而应该是救气生津。傅的另一大白虎汤是《伤寒论》的竹叶石膏汤。《辅助出行战术》将其作为:“治天热，心烦热，出汗时口干，渴水。咳嗽的时候，半天听不懂。”显然，“复兴决”的方子还是和小白虎汤的方子有关。仲景又有立方证；第三百九十七条:“伤寒缓解后，致虚气虚，气转吐，以竹叶石膏汤为主。”伤寒缓解后，应该是烧退了，气津俱伤。白虎参汤仍用去知母，加竹叶、半夏、麦冬。消除余热，养阴生津。应该说；白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤。仲景用于发热中后期，以养阴护津为主，清热为辅。
本文重点对仲景的相应条文进行了推敲，并对白虎汤的运用提出了大胆的推测。怀疑白虎汤的解热作用。哪里有错误和谬误，希望同事们指正。
寒温统一，争执无用。
数百年来，关于外感热病的争议颇多。伤寒学派与温病学派的学术争论从未停止过，医生与宗仲景或宗石天完全不同。
《张慈公》经方大师曹，原为经方学派。他特别勤于《伤寒论》、《千金方》等。，并治陆九之《补天医学之书·广温论》。但在临床实践中，他发现有些疾病经方治不了，反而越治越重，只好尝试使用清代《伤寒杂病方》，但往往效果显著。
他深有感触地说:“我们早年受其影响，以为除了两个热病症状外，都是误治所致。后来有亲戚朋友在感冒发烧发作后马上请他们去看医生，越治越严重。马圭，青龙，智赤，琴莲，白虎都尝过，但终究无效。起初，叶适创造了一个轻盈细腻的特工，他不得不去做。不是与仲景之异，也不是仲景之奸。”“如果仲景一定要被视为千古不易的圣人，那我们国家就治伤寒吧。”
张慈公认为寒热是一个完整的体系，温病学是《伤寒论》的延伸和发展，两者之间没有不可逾越的鸿沟。他一针见血地指出:“温病学以齐威薛莹四字为纲，其诱证之法，以客观事实为依据，将固、仲景分为六经，结果相同。”
无论冷暖，久病之人，呵护之心。
《伤寒论》以六经辨证治疗外感疾病。少阴病是伤寒六经病之一，是六经中的最后一级，也是最关键的阶段。表现为心肾两虚，虚弱是少阴病的主要临床表现。大多数患者处于极度精神疲惫的昏迷状态，无法入睡，似睡非睡。
其治疗原则主要是扶阳养阴。寒则助阳，温则宜法；热必养阴，清热法要合。寒证多见，迫切需要恢复阳气以救逆，故宜用四逆汤。主药是附子，很热。治疗热病用的药都是凉性和寒性的，通常不用热药；而且伤寒和温病都重视病期，伤寒按六经治疗，温病按卫气养血原则治疗。张慈公首创了注重病程长短的思想:同一患病期的人，其病程可能相同，也可能不同。如果患病时间不长，可能符合一般治疗规律；如果患者长期患病，正气下降，仍按一般规律治疗，可能会出错。此时应优先治疗患者的正气。他认为，当温病发展到一定程度，患者心志极度衰竭时，应引入少阴病的治法，以复阳救逆，因为治病先救命。
张慈公在治疗外感发热时，重视扶正护阳。因为心是五脏之主，是维持人体生命的枢纽；心脏功能的维持在于阳气的充沛，心脏可以昼夜不停地跳动，促使气血流向全身。如果心气虚弱，气不运行，血液循环受阻，就会发生许多疾病。滋养心气是保证心脏功能的首要因素。
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通过大量的临床实践，张慈公深刻认识到发热对保护心脏的重要性。如果一个病人病了很久，或者病得很重，正气耗尽，身体极度虚弱，在这个紧要关头，病情能否好转的决定性因素就不再是热度了。“只有支持正气才是最重要的”，“正气旺盛，气尽则亡”，所以一定要注重扶正固本，护阳固阴。
张慈公的融寒温一炉说，以心阳不足的伤寒学说，弥补了温邪伤阴之不足。我们可以参照现代医学理论来理解《伤寒论》中少阴病的实质:“少阴病的主要症状是:脉象虽细，但患者欲睡，生理功能已下降，患者已缺乏正常的抵抗力，循环功能障碍”，并指出少阴病必须挽救垂死的心脏；同时，“温者也有不足之处，即明显对心理健康的维护不够重视，误将伤寒视为热病，过分执着于寒害，故在热病证候少阴、太阴时感到进退两难。”
可以说，他在维护温病之心方面的学术观点是独树一帜的，为温病学的发展做出了贡献。
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微妙的“心力衰竭”辨析
张慈公对温病心力衰竭的一些体征有独到的见解，分析细致入微。特别是在脉诊、神识显现、胸胀解释方面非常精辟。
在他看来，舌诊不足以考察是否有心力衰竭，辨证的关键在于看脸，考察脉象。如精神衰弱，脉粗，或脉细而不鼓，或两脉停，或脉微断肠等。，这些都说明患者正气虚弱，必须以扶正强心为重点，护阳固阴；犹豫不决，就会两败俱伤；如果温度清了，开了出院，病人的生命就没有保障了。
由于邪热缠绵，虚实夹杂，热病的症状很难区分。张慈公特别善于辨别:“热度虽不高，但两眼迷蒙”，“与人提问时，一半是有意识的，一半不知道自己在说什么”，“整天胡说八道，头脑就不安分了”，“。
另外，热病见胸胀证者，有虚实两端。张慈公说:“湿热证的烦闷有两大区别:热盛时，心不强，脉弱；不热不闷者，多为营养不足，仲景谓之虚。“三言两语，我学会了辨别胸闷的机器的真谛。
附子配伍生地黄保存湿温红细胞压积
针对发热易伤阴的特点，张慈公常用甘寒兼施(如生地、麦冬)，甘温兼施(如黄芪、党参)。心力衰竭时，张慈公果断采取温阳强心等措施，甚至加用附子护心。附子因其沉水救死的能力，被历代医家推崇。张仲景是古代用附子最好的医师。为了了解附子的药性，张慈公尝生附子，成为使用附子的大师。
一个姓李的病人，发高烧，面色绯红，大便鲜红，整天神志不清，胡言乱语，奄奄一息。张慈公诊断，这是湿温最严重的并发症:肠道出血。
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首诊中，黄柏、金银花炭、马齿苋、滑石等。用于清热和整肠。幸运的是，清肠有效，患者不再有便血。然而高烧不退，心神不宁。有时，病人神志不清，面色苍白，脉搏细，说明病人处于正气衰竭，病情凶险的状态。这个时候用苦寒香药的药已经不起作用了，一定要着重扶正，护阳，护阴液。
于是张慈公下了一盘风险很大的棋:“真相尽在一汤”，他毅然放弃病魔去救人，以防万一。全真益气汤为冯秘方，由熟地黄、麦冬、白术、牛膝、附子、人参六味药组成，具有扶正固本、养阴纳气之功效。
他稍作加减，变耕地为鲜地。因为此时患者津液干燥，心脏虚弱，如果只用附子强心，津液会更加干燥；如果专门养津液，对心虚是没有治疗作用的。附子和生地黄一起用，保养心脏，津液不燥，真的是圆满的解决方案。
经过四次会诊，患者退烧，意识逐渐清晰。到第六次诊断时，体温恢复正常。经过七次会诊，基本痊愈。
“全真益气汤”即参附汤、生脉散，有温阳不升浮之弊，滋阴有化气之功。在重度湿热证的治疗上，只要有心力衰竭的迹象，张慈公就经常用“全真益气汤”来治疗，高热也不忌讳，确实能收到热度逐渐下降，心功能逐渐恢复的疗效；如果你既神志不清又胡言乱语，可以加胆南星、川贝母、远志、菖蒲等，甚至加紫血丹，已经救了很多垂危的病人。
紫雪丹由石膏、芒硝、滑石、犀牛角(现已替代)等组成。附子一起用，可以说是附子和清热药的终极配伍。张慈公有勇气治疗这样的危重病，敢这样用药，可见其胆识。
但附子不是热病的常规疗法，是一种应急方法。用热药治发烧，就像扛柴火救火一样，难免被人诟病，但只要对患者有利，张慈公就是无辜的。但有些患者因为附子燥热而不敢用，于是张慈公又仔细筛选了其他药物。他对咽喉药六神丸的配伍进行了分析，认为牛黄不仅具有清热解毒、芳香开窍、化痰止痉的作用，还具有强心的作用。蟾酥不仅攻毒消肿，还有强心、升压、兴奋呼吸的作用。马斯克也有强心回到苏联的力量。故指出“六神丸能兴奋心肌和脑神经”，“治心衰发热，必使人畏之，用六神丸既可强心，又可免被谤。”用于发热、心力衰竭或中毒性休克，每次都有很好的效果。
黄对的《白虎汤》经方提出质疑。