溶栓保健

61岁女，姓黄。

姑且称之为黄女士吧。

黄女士身体健康。除了高血压，她没什么毛病。高血压也坚持吃降压药，测过的血压是达标的。医生还夸黄女士，开玩笑说听话的病人寿命最长。

但是好景不长。6年前的一天，黄女士开始觉得胸口不舒服，突然觉得不舒服胸痛。这是冠心病吗？是心肌梗塞吗？黄女士非常注重保健。她一感到不适，就立即去了医院。

做了很多检查和心电图，发现了一个新问题:房颤。

黄女士房颤。

什么是房颤？黄女士自己也很困惑，问了医生。

要解释房颤，首先要了解心脏。医生说，心脏有四个腔室，分别是左心房、左心室、右心房和右心室，就像一个房子有四个房间一样。房颤是指心房颤动。正常的心跳很强很规律。当心律失常(心律不齐)时，心房会快速振动。这种紊乱的房颤会导致心脏失去有效的收缩和舒张，无法正常泵血。心脏的任务是为所有器官输送血液。一旦心脏泵血，所有器官都会缺血，头部缺血会导致头晕，甚至晕厥。

我会突然死去吗？黄女士紧张地问。

简单的心脏缺血，不是猝死。医生说，这让黄阿姨感到一丝欣慰，但医生接着说，房颤发生时，心脏失去了原有的节律，变得紊乱。此时，心房内的血流会产生漩涡，这就非常容易形成血栓。一旦血栓足够大，它可能会脱落并沿血流流出。一旦跑到大脑里，卡住的就是大脑。

这短短的一段话，让黄女士脸色苍白。

房颤患者，如果要避免猝死和脑栓塞，必须服用抗凝剂，目的是防止心房内血栓形成，使后续的栓塞时间不会发生。医生解释道。

我吃，我吃。当黄女士听说有药物可以预防时，她似乎在抓救命稻草。

这种抗凝剂就是华法林，可以预防血栓和脑栓塞。但是，服用华法林比较麻烦。刚开始的时候，需要经常抽血化验，看剂量够不够大。如果不够，就要加大剂量。大的话会减少。如果很大，会导致抗凝过度，导致出血。如果小，就达不到预防栓塞的效果。有点麻烦。医生继续解释。

我不怕麻烦，只要能不猝死，我就行。黄女士赶紧说。

就这样，黄女士开始了长期食用华法林的道路。

这几年黄女士的房颤一直很平静，没有出现栓塞的情况。因为同时也吃了倍他乐克片，所以心率不是很快，心绞痛症状也差不多没有了。

你很幸运。我一个朋友房颤，不到2年脑栓塞。现在他像植物人一样躺在床上。黄女士的一位老同事说。

那是人命关天的事。我每天都吃医生开的药。黄女士说。

日子一天天过去了。

六年后的今年，意外来了。

今年春天，黄女士在公园跑步时不慎摔倒。当她倒在地上时，她痛得直哭。她的家人被送到医院检查。哦，不，她的骨头断了！

这是急诊医生的初步判断。黄灿女士不能移动她的左脚，她有点畸形，整个脚看起来明显比她的右脚短。有经验的医生一眼就能看出这是骨折。

医生不顾黄女士的尖叫，立即送其去拍左髋关节x光片，确认是左股骨颈骨折。

我赶紧叫了骨科会诊。

骨科，先做皮肤牵引，目的是恢复骨骼的连续性，减少疼痛和损伤，万一骨折断端切入周围大血管，造成大出血，就麻烦了。我也给了一些止痛药。

止痛药也无济于事，黄女士还在尖叫。

我们去医院吧。必须通过手术解决。骨科医生告诉家人。手术可以用钉固定，也可以置换髋关节。破碎的股骨头可以直接取出，换上新的，以后病人就可以走路了。如果不做手术，病人会痛死，以后很难在地上行走。

这才60出头，必须做手术。急诊医生有帮助。

家人没有太多犹豫，手术！

黄女士有高血压房颤病史，长期服用华法林，给手术带来一点难度。因为手术肯定会疼，会导致出血。现在患者在服用华法林，会导致出血吗？如果术后一直出血，那就太可怕了。

骨科医生不敢要大的，入院后马上请了心内科医生过来会诊，看如何调整华法林的剂量，能不能停药。

入院后，检查凝血指标和所有其他相关试验。心内科医生建议停用华法林，改用肝素，然后在手术前一天停用肝素，这样可以最大限度减少出血并发症，使抗凝有效。嗯，有点麻烦。我们不能顾此失彼。

入院第五天，手术在麻醉下进行。

医生说可以做内固定，就是把断骨直接用钉子接回去，或者整个髋关节置换。各有利弊，黄女士自己选择吧。就像一个带钉子的爆胎。可以修理或更换新的。

最终，黄女士选择了全新的轮胎。哦，不，是髋关节置换。

术前心脏彩超发现黄女士心房轻度增大。房颤这么多年，心房增大也不足为奇。但整体心功能还是不错的，耐受手术没问题。此外，彩色多普勒超声未发现下肢血管有血栓形成。

手术一般是安全的，但任何手术都会有风险。尤其是断骨手术，骨头里有脂肪，断端特别容易形成血栓。如果这些脂肪或血栓进入血液，可能会沿着血流防线跑到肺动脉，导致肺栓塞，这将是致命的。医生在手术前解释过。

和脑栓塞相比，哪个更严重？黄女士问医生，这个时候用了点止痛药，舒服多了。因为之前医生说我有房颤，必须服用华法林，否则会脑栓塞，就是脑子里的血管被血块堵住了。你会突然死去。

医生笑着说，我们希望不要出现脑栓塞或者肺栓塞，这两种病都不好惹。严重的肺栓塞也会致人死亡，你甚至可能轻微察觉不到。

那还是很严重的脑栓塞。如果你不能死，不能瘫痪，你就会受苦。黄女士叹了口气。肺栓塞还算清爽，一击毙命。

呸，不要整天提这个死字。现在我们都准备好手术了，一切都会好的。黄女士的丈夫一脸不悦，赶紧堵住黄女士的嘴。

外科医生也是哭笑不得。

签字同意手术，但是是髋关节置换。

手术一开始，黄女士的丈夫就待不住了，在门口的走廊里走来走去，背影孤独可怜。黄女士有一个女儿，因为在国外读书，没有回来。在这个关键时刻，只有她的丈夫能照顾她。

手术室里热火朝天。

手术一开始很顺利，外科医生还塞住了几个护士的嘴。但是中途出现了问题。

马主任，病人的血氧饱和度已经降到90%了。麻醉师低声说了句。

其实血氧饱和度下降了几分钟，麻醉医生调整后稳定了，但后来又下降了。这是有问题的。

一定有什么不对劲。麻醉师检查了所有的器械，所以只有一种可能，问题本身就出在病人身上。

外科医生听到血氧饱和度下降的消息，有点心虚。

能维持下去吗？他问麻醉师。

氧饱和度的降低意味着病人缺氧。病人用麻醉机持续注射氧气，怎么会缺氧呢？麻醉师停止了病人的肺部，呼吸声是对称的，不像气胸或肺不张。如果一侧呼吸音微弱，要警惕气胸或肺不张。

一个可怕的念头闪过所有人的脑海:难道不该这么倒霉，病人得了肺栓塞？

患者下肢血管、静脉术前均良好，无血栓形成。外科医生说。如果患者真的有肺栓塞，那么最有可能的栓子来源就是下肢深静脉的血栓，但是现在已经明确了那里没有血栓，所以不用担心。

但是，没有人知道这块骨头的断端这里会不会形成血栓，血栓会不会跑到血液里。如果是这样的话，那就很棘手了。

肺栓塞是指肺动脉主干或分支有血栓堵塞，血液无法通过。血液必须经过肺动脉到达肺泡，与氧气相遇，从而将氧气带回左心。如果肺动脉真的堵塞了，或者堵塞了一半以上，那么患者就会严重缺氧。

普通人会因为缺氧而表现出呼吸急促。躺在麻醉手术台上的病人，因为已经充分缓解了疼痛，使肌肉得到了平复，所以不会出现气短，只会显示监测到的血氧饱和度降低。

这是危险信号！

麻醉师调整好机器的参数，尽力将病人的血氧饱和度提高到95%。才松了一口气。

你的血压怎么样？外科医生问。

血压正常。我能忍受。没有药物治疗。麻醉师说。

交流很短暂，但我已经能闻到空气中那种惊心动魄的气息。如果病人真的有肺栓塞，可能以后心脏会停跳，那就真的是一锅煮了。

幸运的是，几位外科医生几经汗水，终于把手术做了下来。

成功换了左髋关节。

需要将近2个小时。

术中出血约300ml。

此时患者的血氧饱和度只有92%，血压还可以。

赶紧送ICU。外科医生边脱手套边说。然后我就出去和家里人沟通了。

手术中家人得知情况后，有点接受不了。我没有责怪医生的意思，但我觉得很痛苦。

我们不能确定是肺栓塞，但有可能。也可能是另一个问题。现在手术结束了，需要送进ICU进一步监护治疗。

黄女士的丈夫同意去ICU。

在他的认知里，所有进ICU的病人都是九死一生。所以当他说同意去ICU的时候，他差点瘫在椅子上。

ICU医生接诊病人后，立即前往全力护理。查了动脉血气，氧分压只有60mmHg(此时使用呼吸机)，应该不是。在如此高的氧气浓度下，氧气分压必须至少为200毫米汞柱。ICU医生也陷入了沉思。

病人怎么了？真的是肺栓塞吗？可以肯定的是，最好的办法是送去做个胸部CTA。以患者目前的情况，显然不适合苦心转运。

先做个心脏彩超吧。ICU有自己的彩超，可以做。如果患者真的有肺栓塞，也可以在做彩超的时候发现一些东西，比如看到肺动脉有血栓，或者测一下肺动脉的压力会高很多。很好理解。一旦肺动脉被血栓堵住，血液过不去，前面的压力肯定会越来越高，就像堵车一样。

赶紧做了心脏彩超。

真的发现问题了！

病人的双心房仍然扩大，这并不重要。术前也是增大的，是房颤引起的。关键是患者可以看到右心房约3cm的东西。这是什么？没有术前彩超。真的是血栓吗？再看肺动脉，肺动脉没有明显的血栓，但是测得的肺动脉压却出奇的高。估计肺动脉收缩压达到50mmHg(正常25)。

正常的血流情况如下:静脉血、右心房、右心室、肺动脉毛细血管(肺泡)、肺静脉、左心房、左心室、体循环动脉毛细血管网、静脉血、右心房......这样一直持续下去。现在右心房有异物(可能是血栓)，肺动脉压很高，说明肺动脉后面可能有血栓(可能是肺动脉的一个分支，彩超看不出来)，血流过去不通畅，所以压力会变高。

ICU医生认为，患者可以明确诊断为肺栓塞！

肺栓塞是每个人的噩梦。

当家属们听说这个肺栓塞的时候，他们几乎失去了所有的希望。ICU医生安慰他说，肺栓塞虽然危险，但并不是所有的肺栓塞都会致命。就像一个病人，虽然缺氧，但是血压还是稳定的，可能不会致命。你可以先治疗他。

医生，请救救她。家属们差点摔倒在地，60多岁的大男人红着眼睛流泪。很少有人在死亡面前真正坚强。即使他们看起来很强壮，但他们大多数都很努力。

我们会的。ICU医生说，为了不惹事，还是要跟家属沟通好所有的风险，让他知道这个病可能会死人，但不一定会死人，要边治疗边观察。

ICU医生关上门自己商量，还叫了骨科医生。我该怎么办？现在看来肺栓塞是毋庸置疑的问。要不要溶栓治疗？

我们听说过很多关于溶栓的事情，比如心肌梗死，血栓堵塞冠状动脉，导致心脏缺血。如果不及时清除梗阻，心脏会立即死亡，需要快速溶栓或支架开放。还有脑栓塞。一旦血栓堵塞脑血管，只要有条件，就要考虑溶栓。溶栓就是使用一些能够溶解血栓进入血管的药物，希望能够融化血栓，恢复血管的通畅。

如果解决方法恰到好处，病人就有救了。如果溶栓稍微过量，剂量过大，可能会导致出血。如果是脑出血，那就完了。

所以溶栓的风险非常大。尤其是像这样的病人，刚做完手术伤口还在流血。如果这时候进行溶栓，也许伤口会一直流血，直到全部失血，有可能死亡。

病人的血压仍然良好稳定。按照目前的共识，属于非高危肺栓塞，可以暂时停止溶栓，只抗凝。主任已经做了决定。心脏病专家也是如此。

虽然病人有肺栓塞，但栓塞可能不是最严重的，至少血压还能忍受，不是山体滑坡的状态，所以我宁愿不溶栓。只是抗凝。溶栓不同于抗凝。溶栓是直接溶解已经形成的血栓的药物。看似效果最好，但也是风险最大的。而抗凝则是用药物阻止新的血栓形成，阻止其扩大，让机体自行溶解。这是一种相对温和的方法。

所以，我们只是选择抗凝。

是生是死，真的是听天由命。如果血栓没有继续增加，病人可能会幸运地活下来。如果血栓继续增大，严重影响通气和血压，那就九死一生了。

所有人瞬间沉默了。

还有一个问题，血栓从哪里来？床医问。

有两种可能，一是下肢深静脉，二是骨头断端。下肢深静脉的可能性不大，因为b超没看到下肢深静脉有血栓，但不代表没有。很可能是骨折了。导演解释道。骨头断了，周围组织凌乱，血管外露，非常容易形成血栓。

要不要放个腔静脉滤器？床医问。

本来抗凝治疗是为了防止血栓进一步增加。但仅此还不够。谁知道病人骨折处有没有更大的血栓等着脱落？如果真的再次脱落，患者的肺栓塞势必加重，猝死的可能性非常大。

然后呢？不能用溶栓药物溶解。也许会出现整个脑出血，或者手术伤口无法止血。那很糟糕。毕竟溶栓药没有眼睛，也不知道哪里溶哪里不溶。溶栓药会像疯子一样跑来跑去，咬每个遇到的人。

所以在下腔静脉这里放个过滤器是个不错的选择。主任同意了这种做法。于是邀请介入科过来会诊。

下半身的血液会全部通过下腔静脉流入右心房和右心室。换句话说，无论是下肢静脉血栓还是股骨颈断端血栓都属于上游。如果我们在它们的下游放一个过滤器，像一个伞状的过滤器，万一有更大的血栓脱落，过滤器可以中途接住，防止进入心脏和肺动脉，不至于加重肺栓塞。

这真是一个绝妙的方法。

抗凝的同时放置下腔静脉滤器可以提供双保险。

抗凝不仅可以应对肺栓塞，还可以应对房颤。别忘了黄女士有房颤。如果她不抗凝，可能会形成心房栓子，然后脑栓塞。幸运的是，第一次和第二次彩超检查左心房没有血栓，脑栓塞的风险相对较低。

家人没有任何思考，同意了介入医生的建议，放上了滤网。

病人的情况稍微稳定。

仔细评估后，我先转到CT室，完善了胸部的CTA检查。一打造影剂，肺动脉内栓子显影，充盈缺损影非常明显。恶业的黄女士再次被CT的金标准确诊:是肺栓塞。幸运的是，肺动脉主干没有堵塞，但是分支堵塞了。

CT后直接去介入科。

介入医生迅速为黄女士放置下腔静脉滤器。这个过滤器放在血管里。就像一个路障，下面的血栓过不去，就能保证血栓不会再堵塞肺动脉。

回重症监护室去。

经过紧张的治疗，黄女士的血氧饱和度终于慢慢达到了100%。

血压一直很稳定。

黄女士后来顺利醒来，刚开始还有些胸闷。

后来状态越来越好。5天后动脉血气和氧分压降至200mmHg(吸氧状态)。

重新做心脏彩超，右心房的肿块没了！

这真是令人兴奋的消息。

另外，重新测的肺动脉压也降到了35mmHg，还是偏高，但明显比上次低了(上次是50mmHg)。

这是什么意思？黄女士的房、肺动脉血栓已溶解、消失或明显减轻。抗凝起作用了！虽然医生没有使用溶栓药物，但是身体本身就有溶栓机制。一旦形成血栓，溶栓机制也会启动。溶解血栓的是人体自身的溶血栓系统。

这是最令人欣慰的结局。

黄女士最终活了下来，顺利离开了ICU。

骨科医生说他们很快就可以下地行走了。如果不是这次肺栓塞，很多人术后第二天就能走路了。

而且，你华法林还会坚持再吃。如果不吃东西，可能会脑栓塞。

说出来多吓人啊。

不听的话，真的很吓人。