如何科学地为透析患者降压？
理想血压
首先说一下我们透析患者的目标血压，也就是我们所说的理想血压:最低目标血压要符合患者的个人健康状况，防止透析过程中出现低血压。我们建议:
透析前小于140/90mmHg，透析后小于130/80mmHg。
如果是动态血压，日间平均动态血压小于135/85mmHg，夜间平均动态血压小于120/80mmHg。
家庭血压监测:收缩压在125-145mmHg之间。在血压控制不佳的情况下(如透析时体重增加很多)，需要持续监测血压，必要时寻求肾病医生的帮助进行治疗。
发病机理
高血压的原因是多方面的，可能有以下一种或多种因素。觉得复杂的患者可以跳过，看看怎么治疗:
钠排泄能力下降和容量负荷过大引起的水钠潴留。
缺血引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活。
交感神经系统的兴奋性增加。
内皮血管收缩剂增加或内皮血管舒张剂减少。
使用促红细胞生成素。
过量的甲状旁腺激素(PTH)引起细胞内钙水平升高。
动脉钙化。
我以前有原发性高血压。
以下是几个要点:
1.容量负荷太大
这可能是透析患者高血压的主要原因。研究表明，在60%以上依赖血液透析和几乎所有腹膜透析的患者中，通过清除过量的钠离子，达到“干重”，可以使血压恢复正常。看患者是否存在容量负荷过大的问题，医生一般会看患者面部和下肢的水肿情况，听诊心肺情况，透析前监测血浆心钠素(ANP)浓度和心脏彩超，根据体重和血压的变化做出判断。患者不能只看有没有水肿就确定血容量是否过多，因为细胞外体积的扩大可能不足以引起水肿。因此，没有水肿的患者不能排除血容量过多。
2.交感神经兴奋性增加。
交感神经过度兴奋也是透析患者常见的问题，但其机制尚不清楚。兴奋的传入信号可能来自肾脏，因为无肾患者没有交感神经激活，这是部分难治性高血压患者行肾切除术的治疗依据。
3.内皮细胞功能的变化。
NO是L-精氨酸在内皮细胞中的合成产物，是一种有效的血管扩张剂。证据表明，尿毒症患者血浆中存在高水平的不对称二甲基精氨酸。这种物质是一氧化氮合成的抑制剂。当NO缺乏时，可能促进透析患者高血压的形成。
透析患者高血压的治疗
1.控制容量状态
对于大多数透析患者来说，控制容量状态，设定合理的透析“干重”，避免透析过程中体重增加过多，可以使血压恢复正常。为了达到这个目的，患者本身应该坚持低盐饮食，这也有助于缓解口渴的症状。但是，作为一名医生，我知道患者很难坚持这种饮食。另一种方法是降低透析液的钠浓度，个体化调节。
2.延长血液透析时间和/或增加血液透析频率。
法国塔桑大型透析中心的患者，以及部分家庭血液透析患者，将接受长期缓慢血液透析。标准养生法是每次8小时，每周3次。这种方案可以使几乎所有患者在不使用降压药的情况下维持正常血压。
即使是夜间血液透析(一周内夜间睡眠6-7次，透析持续时间取决于所需睡眠时间，通常总计6-12小时)也与良好的血压控制有关。几乎所有晚上打电话的病人
当然，目前国内的血液透析中心很难做到这一点。原因有很多。我们需要努力，国家需要大力支持。
3.抗高血压药物疗法
降压药主要用于血量完全控制后持续高血压的透析患者。有四个主要类别:
钙通道阻滞剂——钙通道阻滞剂对透析患者有效且耐受性良好，即使是对容量过大的患者，尤其是左心室肥厚和舒张功能不全的患者。唯一的前瞻性随机研究发现，与安慰剂相比，氨氯地平可降低高血压血液透析患者的总体死亡率。另外，透析后不需要补充钙通道阻滞剂。
ACE抑制剂和ARB类药物——ACE抑制剂耐受性良好，尤其适用于心脏收缩功能障碍引起的心力衰竭和急性心肌梗死患者。这类药物具有一定的肾脏保护作用，是残余肾功能显著(一天尿很多)的透析患者的首选药物。
当然，这些药物也有副作用，包括增加长期血液透析患者高钾血症的风险，干扰EPO的作用，使用AN69透析器的患者出现过敏反应(可能由激肽介导)。
受体阻滞剂——受体阻滞剂尤其适用于近期发生心肌梗死的患者。收缩功能障碍引起的心力衰竭患者也可能受益于受体阻滞剂。这些药物应该在医生的指导下从很低的剂量开始慢慢治疗，然后减量时再慢慢治疗。你不能一停止吸毒就停止。
受体阻滞剂的潜在副作用包括中枢神经系统抑制、高钾血症(尤其是使用非选择性受体阻滞剂时)、心动过缓，并可能加重心力衰竭。此外，同时服用钙通道阻滞剂的患者应慎用受体阻滞剂，因为通常存在负性变时作用和负性变力作用的叠加。
中枢交感神经激动剂——中枢交感神经激动剂(如甲基多巴、可乐定)现在很少用，因为会对中枢神经系统产生副作用。
对于一些透析患者，存在对容量控制和抗高血压药物治疗的抵抗。当找不到原因时，米诺地尔可能对降低血压有效。
血液透析中高血压的治疗
有些患者在透析后期(此时大部分多余液体已被清除)会出现异常高血压。目前发病机制已经非常明确。有证据表明，这可能与NO/ET-1平衡改变或内皮功能障碍有关。根据我们的经验，卡维地洛在这种情况下似乎是有效的，它可以阻断内皮素-1的释放。在一项为期12周的初步研究中，该研究表明，开始使用卡维地洛并逐渐增加剂量至每天两次50mg，可将透析期间高血压发作的频率从77%降至28%。