肝病辨治“阳明实，太阴虚”探析
1，卢2
中医认为，肝、脾、胃三腑在生理上各有所用，相互协调；在病理上，两者相互影响，相互变化，肝病的发病部位在肝，也涉及脾胃。历代有无数医家持此观点并加以论述。《金匮要略》第一章提出“见肝之病，知肝传脾，先健脾”，随后“因肝病而健脾”的理论被历代医家传承并加以探索和创新。清代医家柯云波提出的“阳明实，太阴虚”理论，在肝病的辨证论治过程中也具有重要的指导意义。
1“其实阳明，虚则太阴”的确切含义
阳明包括手阳明大肠经和足阳明胃经；太阴包括手太阴肺和脚太阴脾。阳明和太阴其实就是指“阳明”和“太阴”，主要指胃和脾，高度概括了阳明病和太阴病的病理特点。“实”和“虚”反映了阳明病和太阴病的本质。在病理状态下，胃的受纳分解功能异常，导致胃不和降、胃气升降等变化，进而有形之物滞留于胃肠道，形成“邪气盛而实”的病机变化。胃腑虚证多由脾失健运和脾虚进一步发展而来。脾病的主要病理变化是运化功能失调，水谷失于津液，气血化生之源不足，脾不能统血清阳。寒湿或湿热之邪入中焦，侵脾，因为脾易为湿所困，又会出现脾失健运的证候。同时，久病也会使脾脏失去健康，引起脾虚证。所以脾是病，往往呈现虚像。所以阳明病本质多为真，太阴脾病易见虚证。“其实阳明，虚则太阴”的意思由此而来。“太阴、阳明为表里，脾胃亦为脉。阳，大气主外也；阴，地气也，主体在内；因此，《杨道士与阴道虚》[1]也体现了这一观点。
2“其实阳明，虚则太阴”体现了肝病的辨证论治。
“其实阳明，虚则太阴”主要体现了脾胃病的特点。在肝病的临床诊断和治疗中，我们经常面临确定治疗部位的问题。很多现代肝病患者都是通过现代医学检查手段确诊肝病的。临床表现为厌食、乏力、腹胀、腹泻等症状，并非单纯由“肝”的功能失调引起，往往累及脾、胃、肝、肾。因此，在治疗药物时，不能简单地拘泥于“肝病”，而应在中医整体观念的指导下，着眼于“阳明实，太阴中于虚”的病机特点。“其实阳明证”多见于肝郁气滞、肝火过盛、肝胆湿热、瘀血阻络。肝气失调是导致气机升降失常，胃失和降，有形之物滞留胃肠道的主要机制。患者有一组肝胃不和证，如吃的太少，吞的酸太多，胃脘痛等。“虚引太阴”证是慢性肝病发展过程中的一种虚证或兼证，多表现为太阴、脾虚。
邓铁涛教授于1975提出了五脏相关学说。在五脏成对相关模型中，肝脾密切相关。邓铁涛教授认为，肝病的发病部位不仅在肝，而且在脾。如果肝的疏泄功能正常，脾胃就会适度升降，所以有“土得木而成”、“木靠土养”之说。在病理状态下，如果肝脏疾病得不到及时有效的治疗，病情会进一步发展，往往导致脾脏功能失调。当肝脏失去了理气功能，胆汁分泌异常，进一步影响脾胃对食物的消化吸收，产生“木不散土”或“肝脾不和”的证候。临床症状包括胸胁胀满、腹胀腹痛、腹泻、便溏。如果病情进一步发展，会导致肝气郁结、脾虚，出现食欲不振、腹胀、疼痛、嗳气吞酸、大便稀薄等脾虚证。脾失运化，必然导致体内津液停滞，形成湿、痰等病理产物，甚至水肿。所以文讲得很对:“湿肿皆属脾”。同时，脾虚导致气血生化源不足，不能清浊，肝脏失去了气血的滋养，功能进一步受损。在这样的恶性循环中，脾虚与肝郁、水湿、痰瘀同见，形成虚实夹杂的证候。这些虚证或虚实夹杂证常见于失代偿期肝硬化和晚期肝癌。因此，应高度重视阳明“虚为太阴”在慢性肝病不同阶段治疗中的临床应用。仲景创立的治疗少阳病的小柴胡汤，《太平惠民》和《方剂局》所载的逍遥散等方药，都是疏肝柔肝，同时健脾益气的产物，是临床广泛应用的“治肝健脾”理论。
3例病历
病例1:李，男，45岁，2009年3月2日首次确诊。因右胁下反复发作性肿痛入院。半个月前出现右胁下阵发性疼痛，在当地医院消炎对症治疗后症状无明显改善。症见胁肋肿痛、恶心呕吐、腹胀纳差、口干口苦、便秘、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑。在辨证论治之初，作者认为本病为湿热所致，仅予清肝胆湿热之药。加减秦煌滑石汤3天后，症状无明显改善。经鉴定，患者为胃腑实热之证，加用大黄、枳实等药，以清阳明胃热。服用2天后症状全部好转，服用3剂后症状消失出院。
记者:在肝病的发展过程中，比较常见的是湿热兼病。如果邪热过盛，甚至日积月累，就会出现胃热过盛的证候。立法用药时，既要考虑肝胆湿热，又要考虑胃热过盛，加大黄、枳实等泻热之品。叶的“腑要通，即要补”学说，主张降胃之法，使胃气降和[2]。可见，在治疗肝病时，要知其常变，重视阳明腑实，以准法为旨。
病例二:庞某，男，66岁，2009年7月21日初诊。因反复腹胀3年，2月入院，诊断为肝炎肝硬化失代偿期B期。症状:脘腹胀满，口干口渴，食欲不振，肠胃嘈杂不适，形体消瘦，大便干燥，舌红少苔，脉细。证属肝肾阴虚。大补阴丸加减6剂后，患者症状有所缓解，但不明显，应考虑“虚为太阴”。所以在以上基础上加了沙参麦冬汤，补太阴。服用10剂量后，腹胀消失，其余症状基本改善。
按:腹水在胀虚证中有“阳虚易治，阴虚难调”之说。水为阴邪，阳为化生。所以阳虚患者用温阳利水法更容易消退腹水。如果是阴虚型，温阳易伤阴，滋阴助湿，治疗难度相当大。此时阴虚一证，如果只考虑肝肾阴液不足而开药，可能很难见效。临床上应结合“虚为太阴”进行整体治疗。清人唐荣川指出:“脾阳不足，不化，脾阴不足，仍不化。比如用壶做饭，壶底无火不熟，壶里无水不熟”[2]。所以，由于阴虚肿毒，不仅要注意肝肾阴虚，还要注意脾阴虚，给予养阴剂恢复胃阳，水才会自清。
当然，“实为阳明，虚为太阴”的治疗观点永远不能一概而论。仅建议临床治疗应以主病主证辨证为主，特别是对虚实夹杂中焦证的治疗，以提高临床疗效。