高建忠。方剂学札记(144)小柴胡汤伤科临床探讨
明代薛基在《内科学文摘》中写道:小柴胡汤:治肝胆疾病，寒热，或晨起发热，或潮热暖身，默默不愿食；或怒，口苦，耳聋，咳嗽，发热，胁痛，甚至不便侧翻，两边满；或者腹泻咳嗽；或者吐酸吃苦水；或因愤怒而患疟疾、痢疾。
从《学记》的这段话我们知道，小柴胡汤应用广泛，寒热此起彼伏，发热日日来，指内伤。我们在外伤中说到太阳热，往往就是阳明热。或者潮热，往往阳明热更为常见。内伤发热，可用小柴胡汤治疗寒热，太阳发热，潮热热身。
我们只拿外感发热来盖内伤，发热经常出问题。或者说用内伤的表现来掩盖外在感情的表现往往是错误的。
小柴胡汤外感病和内伤有什么区别？
小柴胡汤用于外感疾病，主要作用是调和表里，祛邪。小柴胡汤用于内伤，常用于调理肝脾，解郁清热。
小柴胡汤用于外感疾病，我们用六经辨证。小柴胡汤用于内伤，我们用脏腑辨证。
我们来看一下《学记·内科学文摘》中的一篇医案:提督朱阳山，因怒腹痛，或两胁胀满，或胸乳疼痛，或寒热，或小便不利，饮食不节，呕吐吐痰，神志不清。此肝树利用脾土，加柴胡、栀子、生姜、茯苓、陈皮制成黄连而治。
这种病的病因是愤怒，症状是腹痛腹泻，两侧腹胀，胸乳疼痛，寒热交结，小便不利，饮食不节，呕吐吐痰，思维不清。这组疾病反复或交替出现，这组疾病有上下、内外之分。
开一剂病就好了，疗效很快。看他的症状。真的很严重。如果这个病是一个证，应该怎么和六经区分？会辩证到少阳吗？如果鉴定出少阳，应该如何治疗？
这里用的雪姬是脏腑辨证，肝脾不和，肝木乘脾土，小柴胡汤加栀子，泡姜，茯苓，陈皮，制黄连。这种黄连的制作方法是将黄连和吴茱萸等分，用热水混合两三天，同时煎取黄连待用。其实是左金丸。也就是说小柴胡汤、左金丸是用泡过的生姜、茯苓、陈皮制成的。小柴胡汤含有人参和甘草，加上泡过的生姜，就是半个理中汤。
小柴胡汤合理中汤合左金丸，小柴胡汤含半夏，配茯苓、陈皮、二陈汤。半夏，泡姜，黄连，人参，炒甘草，这个和半夏汤差不多。这样就是小柴胡汤合半夏泻心汤合理中汤合二陈汤。四个方子合起来，草药不多。而脏腑辨证的方子也是经常这样用的。但这种风格与六经辨证的方子完全不同。在这里，小柴胡汤实际上是转化为肝脾同调治疗内伤的药方。
分析本案方剂可知，小柴胡汤、半夏泻心汤、二陈汤为三味合方(若将“制黄连”视为左金丸法，则为四面裁)。如果是用来治疗外感疾病的话，小柴胡汤如果是按六经辨证来用，就不应该这么用。如果用六经为基础的方剂，小柴胡汤是不会随便和半夏泻心汤、二陈汤、左金丸配伍的，这种组合是混乱的，所以没有办法治疗少阳病。
内伤的治疗是以脏腑辨证为基础的。小柴胡汤在这种情况下的用法似乎非常自然和合理。这应该是张仲景经方临床应用经过后世发展的自然发展和自然扩展。