反流性食管炎的治疗和饮食？
诊断
对于胸骨后有灼热感或疼痛的患者，可通过食管腔内pH值测量、食管腔内压力测量和胃食管闪烁照相术来确定GER的存在或不存在。食管酸滴试验可用于确定症状是否由胃食管返流引起。必要时可采用食管内镜检查和活检确诊。
反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌和食管真菌感染相鉴别。
处理措施
(一)一般治疗饮食宜少量多餐，不宜过饱；避免吸烟、饮酒、咖啡、巧克力、酸味食物和过量脂肪；饭后避免平躺；平躺时床头抬高20 ~ 30cm，腰带不要系得太紧，以免出现各种引起腹压过大的情况。
(2)促进食管和胃的排空
1.多巴胺拮抗剂这些药物可促进食管和办公室的排空，增加LES的张力。这些药物包括甲氧氯普胺(甲氧氯普胺，胃复安)和多潘立酮(多潘立酮，多潘立酮)，两者都是10 ~ 20 mg，每天睡前和饭前服用3 ~ 4次。前者，若剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期使用还会引起高泌乳素血症，产生乳腺增生、泌乳、闭经等不良反应。
2.西沙必利通过肠肌丛节后神经释放乙酰胆碱促进食管和胃的蠕动和排空，从而减少胃食管反流。10 ~ 20 mg，每日3 ~ 4天，不良反应少。
3.胆碱能药物氨甲酰胆碱能增加LES的张力，促进食管收缩，加速食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg，每日3 ~ 4次。此口可刺激胃酸分泌，长期小心服用。
(3)降低胃酸①酸化剂能中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减轻酸性胃内容物对食管黏膜的损害。碱性药物本身也有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10 ~ 30ml和氧化镁0.3g，每日3 ~ 4次。Gariscon，藻酸盐)含有海藻酸、海藻酸钠和酸化剂，能漂浮在胃内容物表面，防止胃内容物反流。②组胺H2受体拮抗剂可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，剂量分别为200mg，3～4次/d。150mg，一天两次，一天30mg。疗程为6 ~ 8周。这些药物能强烈抑制胃酸分泌，改善胃食管反流。如果上述症状不能改善，可增加剂量至2 ~ 3次。(3)质子泵抑制剂。这些药物可以阻断壁细胞中的H+-K+-ATPase。奥美拉唑和兰索拉唑已广泛应用于临床。前者20mg/d，后者30mg/d可改善其症状。
(4)联合应用促进食管和胃排空的药物和联合应用抗酸剂具有协同作用，可促进食管炎的愈合。多巴胺拮抗剂或西沙必利也可以与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合使用。
服药后停药，由于LES张力不能得到根本改善，约80%的病例在6个月内复发。若用组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占领，或症状发作时及时服药，可取得较好疗效。
(5)手术治疗主要适用于食管瘢痕狭窄(可行扩张或手术矫正)及内科治疗无效、反复出血、反复肺炎等情况。
发病机理
24小时食管pH监测发现，正常人均有胃食管反流(GER)，但无临床症状，故称生理性GER。其特点是:多发生在白天，夜间少见；反流多在饭中或饭后；总回流时间<小时/24小时。在以下情况下，生理性GER可转化为病理性GER，甚至发展为反流性食管炎。
(1)食管与胃结合部解剖生理性抗反流屏障的破坏食管与胃结合部的抗反流屏障又称第一道抗反流屏障，最重要的结构是食管下括约肌(LES)。LES是食管和胃交界线以上3 ~ 5 cm范围内的高压区。这里的静息压力约为2.0 ~ 4.0 kPa (15 ~ 30 mmHg)，构成压力屏障，起阻止胃内容物反流至食道的生理作用。正常人腹内压升高可通过迷走神经引起LES收缩反射，可使LES压力加倍以预防GER，如果LES压力过低，腹内压升高，不能引起强烈的LES收缩反应则可导致GER。研究表明，当lesd小于0.8 kpa时，易发生反流，约17% ~ 39%的反流性食管炎患者有与之相关的GER。胆碱能和β-肾上腺素能模拟物、α-肾上腺素能拮抗剂、多巴胺能药物、安定、钙受体拮抗剂、吗啡、脂肪、酒精、咖啡因和吸烟都能影响LES的功能并诱发GER。此外，在怀孕期间，口服含孕酮的避孕药和月经周期后期，血浆孕酮水平升高，GER的发生率也相应增加。
(2)食管酸清除功能障碍正常的食管酸清除功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸性胃内容物反流时，只需1 ~ 2次(约10 ~ 15秒)就可以将几乎所有的反流物排出。残留在食管粘膜腔隙内的少量酸液可被唾液中和(正常人约1000 ~ 1500ml pH为6 ~ 8的唾液经食管进入胃)。食道清酸的作用是减少食道黏膜浸泡在胃酸中的时间，所以有预防反流性食管炎的作用。发现大多数食管排空异常发生在食管炎早期，但由于唾液分泌减少而发生食管炎的情况很少见。夜间唾液分泌几乎停止，继发性食管蠕动很少发生，夜间食管酸清除明显延迟，所以夜间GER的危害更严重。
(三)食管黏膜抗反流屏障功能的损害食管黏膜的抗反流屏障功能由以下因素组成:①前上皮因素包括黏膜表面的黏液层和HCO-3浓度；②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间连接结构，以及上皮转运、细胞内缓冲、细胞代谢等功能；③上皮后因素是指组织内部的碱性酸性状态和血液供应。当上述防御屏障被破坏时，即使在正常反流情况下也可引起食管炎。发现食管上皮细胞的增殖和修复能力的减弱是反流性食管炎的重要原因之一。
胃十二指肠功能障碍
1.反流性食管炎患者胃排空延迟的发生率在40%以上，但两者之间的因果关系仍有争议。
2.胃十二指肠反流正常情况下，食管鳞状上皮细胞有一层角质化的表层，可以阻止H+渗入黏膜，以保护食管黏膜表面免受胃酸反流。当幽门括约肌张力和LES压力同时降低时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶、十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂可同时反流至食管，侵蚀食管上皮细胞的角质化层，使其变薄或脱落。反流中的H+和胃蛋白酶通过新生的鳞状上皮细胞层渗入食管组织，引起食管炎。
因此，反流性食管炎通常是反流胆汁和胃酸同时作用于食管黏膜的结果，在胆汁引起食管损伤之前，必然存在幽门和LES的功能障碍；反流性食管炎常伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝易并发LES和幽门功能障碍。十二指肠溃疡常伴有胃酸分泌过多，容易导致胃窦痉挛和幽门功能障碍，因此并发症较多。肥胖、大量腹水、妊娠晚期、胃内压增高等因素均可诱发本病。
病变
肉眼可见食管黏膜出血水肿，质脆易出血。急性食管炎时，粘膜上皮坏死脱落，形成糜烂和浅表溃疡。严重者可整个上皮层脱落，但一般不超过粘膜肌层。在慢性食管炎中，粘膜糜烂后可发生纤维化，可穿过粘膜肌层，累及整个食管壁。食管粘膜糜烂、溃疡和纤维通道反复形成可导致食管瘢痕性狭窄。显微镜下，鳞状上皮基底细胞增生，乳腺浸润延伸至上皮表层，伴有血管增生和固有层中性粒细胞浸润。在食管狭窄的患者中，粘膜下层或肌层可形成疤痕。严重食管炎患者，粘膜上皮基本层被破坏，由于溃疡过大，溃疡边缘的鳞状上皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡，而上皮化生称为Barrett食管。发生在巴雷特上皮的溃疡称为巴雷特溃疡汤。
临床表现
(1)胸骨后烧灼感或疼痛是本病的主要症状。症状一般在进食后1小时左右出现，可由半卧位、身体屈曲或剧烈运动诱发，服用酸制剂后可消失，过热过酸食物可加重。胃酸缺乏的患者，灼热感主要是胆汁反流引起的，所以服用抗酸剂效果不佳。烧灼感的严重程度不一定与病变的严重程度一致。严重的食管炎，尤其是有瘢痕形成的患者，可能没有或只有轻微的烧灼感。
(2)胃食管反流每次饭后、俯卧或晚上在床上睡觉时，酸性液体或食物从胃和食管反流到咽或口中。这种症状通常出现在胸骨后的烧灼感或疼痛之前。
(3)吞咽困难早期，由于食管炎引起的继发性食管痉挛，常可出现间歇性吞咽困难。后期可因食管瘢痕形成狭窄而替换为永久性吞咽困难，烧灼感和疼痛逐渐减轻。吃固体食物会导致剑突阻塞或疼痛。
(4)出血和贫血严重食管炎患者可有食管黏膜糜烂而引起出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血会导致缺铁性贫血。
并发症
除了食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液还可侵蚀咽部、声带和气管，引起慢性咽炎、慢性声带炎症和气管炎，临床上称为Delahunty综合征。胃返流和呼吸道吸入也会引起吸入性肺炎。最近的研究表明，胃食管反流与一些复发性哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停和心绞痛胸痛有关。
辅助检查
(一)食管酸灌注试验患者取坐位，经鼻腔置入胃管。当管端达到30 ~ 35 cm时，先滴注生理盐水，每分钟约10ml，持续15分钟。如患者无特殊不适，改用0.1N盐酸，以同样滴速滴30分钟。在滴酸过程中，胸骨后有疼痛感或灼热感者为阳性，且比第一次15分钟滴酸时出现的多。如果重复两次后出现阳性反应，且可通过滴生理盐水缓解，则可判断有酸性GER，试验的敏感性和特异性约为80%。
(II)食道腔中pH值的测定将放置在腔中的pH值电极逐渐拉入食道，并放置在LES上方约5cm处。正常情况下，胃里的pH值很低。此时，要求患者取仰卧位，做增加腹痛压力的动作，如紧闭嘴巴、捂住鼻子、深呼吸或弯曲双腿、用力擤鼻涕3 ~ 4次。如果食道内pH下降到4倍，说明GER存在。也可以将0.1N盐酸300ml注入胃腔。盐酸注射前后15分钟，让病人仰卧，增加腹压。胃食管返流患者注射盐酸后，食管腔内pH值明显下降。近年来，24小时食管pH监测已成为判断是否有酸性GER的标准，包括食管pH < 4的百分比、卧位和站立位pH < 4的百分比、pH < 4的次数、pH < 4持续5分钟以上的次数和最长持续时间。在我国，食管pH < 4的正常24小时监测时间不到6%，持续5分钟以上的次数≤3次，反流最长持续时间为18分钟。这些参数有助于确定是否存在酸反流，有助于明确胸痛与肺部疾病和酸反流的关系。
(3)食管腔内压力的测量通常，使用充满水的连续灌注导管系统来测量食管腔内的压力，以估计LES和食管的功能。压力测量时，先将压力导管插入胃内，然后以0.5 ~ 65438±0.0cm/min的速度拔出导管，测量食管内的压力。正常人静息时LES压力约为2 ~ 4 kPa (15 ~ 30 mmHg)，或LES压力与胃腔压力之比> 1。当LES静息压力小于0.8 kPa (6 mmHg)，或两者之比小于1时，说明LES功能不全或GER存在。
(4)胃食管闪烁照相术这种方法可以估计胃食管反流。将充气腹带套在患者腹部，空腹口服含300μCi99mTc-Sc的酸化橙汁溶液300ml(含橙汁150ml，含HCl 150ml 0.1N)，然后饮用15 ~ 30ml冷开水，清除食管内残留的试液，进行垂直显像。正常人10 ~ 15分钟后，胃上方无放射性。否则说明GER是存在的。该方法的灵敏度和特异性约为90%。
(5)食管吞钡X线检查敏感性较低，假阴性较多。
(六)内镜检查和活检通过内镜和活检检查，对确定是否有反流性食管炎的病理改变和是否有胆汁反流以及是否有反流性食管炎的病理严重程度有重要价值。根据Savary和Miller的分组标准，反流性食管炎的炎性病变可分为四级:ⅰ级为单个或数个不融合病变，表现为红斑或浅表糜烂；ⅱ级为融合性疾病，但非弥漫性或周环性；ⅲ级病变呈周边弥漫性，有糜烂但无狭窄；ⅳ级表现为慢性病变，如溃疡、狭窄、纤维化、摄食松弛和缩短、Barrett食管。