成都市职工医疗保险门诊政策
《成都市建立健全职工基本医疗保险门诊* * *经济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
一是积极稳妥推进
要充分认识建立健全职工基本医疗保险门诊经济保障机制的重要性，统筹安排，完善相关配套措施，确保政策及时落实和参保人员待遇平稳过渡。
第二，加强工作协调
建立医疗保险、财政、卫生、市场监管等部门协同监管服务机制，严厉查处定点医疗机构、参保人员和医疗保险经办机构的违法行为，加强对医疗机构的监管和考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为。建立人力资源社会保障和医疗保险部门数据交换机制，及时享受成都市退休人员基本养老金平均水平等相关数据。做好门诊费用和住院费用支付政策的衔接，稳步提高门诊保障待遇水平。加强药品流通和使用监管，严厉打击药品倒卖等违法行为。
第三，注重宣传引导
创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛宣传，准确解读政策。把握正确的舆论导向，合理引导预期，充分宣传建立健全职工基本医疗保险门诊* * *经济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平可持续的重要作用，大力宣传* * *建设* *医保共济* * *的意义。建立舆情监测和处置机制，积极回应社会关切，营造良好舆论氛围。
成都市人民政府办公厅
65438+10月11，2022
成都市建立和完善职工基本医疗保险。
门诊经济保障机制实施细则
第一章总则
第一条为进一步完善职工基本医疗保险(以下简称职工医保)互助共担制度，更好地解决成都市医疗保险参保职工(以下简称参保人员)门诊治疗保障问题，切实减轻其医疗费用负担， 根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊保障机制的指导意见》(国办发[2021]14号)和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊保障机制实施办法的通知》(川办发[2021]85438号)
第二条按照尽力而为、量力而行的原则，人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保险重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，改革职工医疗保险个人账户，建立健全门诊医疗保险机制，提高医疗保险基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。
第三条本细则适用于参加成都市职工医疗保险的参保人员(含退休人员和灵活就业人员)。
第二章完善个人账户管理
第四，完善职工医疗保险个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。
参加统筹账户参保缴费的在职职工(含灵活就业人员，下同)，个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
实行统筹账户参保的退休人员，其个人账户由统筹基金按定额拨付，拨付金额为2022年成都市基础养老金平均水平的2.8%，按月计入个人账户。2022年成都市基础养老金平均水平确定前，按2021年成都市基础养老金平均水平执行，差额部分待2022年成都市基础养老金平均水平确定后补足。
以单建统筹方式参保的人员，不建立个人账户。
第五条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店政策范围内的自付费用。
个人账户可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用，以及政府开展的城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或保健消费以及其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。加强个人账户的使用和管理，将个人账户的收支信息纳入医疗保障信息管理系统监控和管理。
第六条个人账户资金(包括改革前个人账户历年结余)可以按照规定结转和依法继承。参保职工跨统筹地区转移医疗保险关系时，个人账户资金随之转移。除被保险人死亡、出国定居等特殊原因外，个人账户资金原则上不得提取。
第三章加强门诊患者的经济保障
第七条调整职工医疗保险统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊经济保障，提高参保人员门诊保障水平。参保人员在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的政策范围内的普通门诊费用和购药费用，按规定纳入职工医疗保险统筹基金支付范围。不断完善门诊经济保障机制，逐步实现从疾病保障向费用保障的转变。
第八条门诊* * *经济保障主要包括普通门诊统筹费用、“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。
第九条参保人员按照规定享受门诊经济保障待遇，不得重复享受。
第十条门诊* * *经济保障基金支付范围和标准应严格执行基本医疗保险支付范围和标准。
第十一条参加我市职工医疗保险并享受待遇期间，按规定享受职工医疗保险统筹的普通门诊费用。
第十二条职工医疗保险普通门诊费用实行统筹保障，起付线和年度支付限额按自然年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职职工和退休人员起付线为150元；支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点；以统账结合方式参保缴费的职工年缴费限额为2000元，退休人员年缴费限额为2500元；单建统筹参保职工年支付限额为880元，退休人员年支付限额为1100元。
第十三条以单建统筹方式参保的人员，可以申请变更为统账结合方式参保，变更参保方式后不得再次变更。
以单建统筹方式参保的职工申请变更参保方式的，从变更后的第二个月起，按照统筹账户缴费并建立个人账户，按规定享受相应的医疗保险待遇。
已达到法定退休年龄但不符合享受统一账户与单一账户相结合退休医疗保险待遇条件的参保人员，可自愿按照现行成都市城镇职工基本医疗保险有关规定一次性补足统一账户与单一账户的缴费差额，一次性补足后从次月起按规定享受相应的医疗保险待遇；未补足的，按单建统筹方式享受待遇，直至按规定补足差额。
本细则实施后，不再以单项建设和统筹的形式为新增人员投保。
第十四条参加职工医疗保险的“两病”门诊患者的认定标准、用药范围、药品保障水平和管理服务与城乡居民一致。
“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，实行门诊特殊疾病政策。
第十五条市医保局可根据医保基金的承受能力动态调整门诊特殊疾病待遇水平，逐步扩大统筹基金支付的门诊特殊疾病范围，将部分治疗周期长、对健康危害大、费用负担重的疾病的门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围；一些适合门诊且比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院治疗进行管理。
第十六条参保人员参加公务员医疗补助，在定点医疗机构发生的普通门诊费用和“两病”门诊药品保障政策范围内的医疗费用，纳入公务员医疗补助支付范围，按公务员医疗费用报销政策执行。
第十七条职工医疗保险门诊* * *经济保障待遇仅限于参保人员本人，年度支付限额不结转。
第十八条参保人员从在职到退休，从享受医疗保险退休待遇的当月起，其个人账户计入方式发生变化。
第四章服务和结算管理
第十九条依托全省统一的医疗保障信息平台，继续推进普通门诊、“两病”门诊、门诊特殊疾病等异地就医直接结算管理服务，切实保障参保人员异地就医权益。
第二十条扩大普通门诊统筹服务范围，将合格合规、管理规范、信誉良好、布局合理、购销存管理系统与医保系统对接、支持电子病历和电子处方、符合已售药品电子追溯条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入其中。
支持外部处方在符合条件的定点零售药店结算和调剂。当定点医疗机构门诊用药需求无法满足时，参保人员可在符合条件的定点零售药店配药，并按定点零售药店支付比例享受相应待遇。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第二十一条参保人员在具备直接结算条件的定点医疗机构购药，凭社会保障卡或医疗保险电子凭证直接结算，应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医疗保险基金支付的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算；因特殊情况，定点医疗机构不能直接结算的，定点医疗机构应当告知参保人员原因、处置方式和补充结算程序。非定点医疗机构发生的门诊医疗费用(急诊、抢救除外)，医保基金不予支付。
第五章监督管理
第二十二条建立健全与职工基本医疗保险门诊经济保障机制相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理使用医疗资源，确保医疗保险基金平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计制度和内控制度建设。
(一)建立健全医疗保险基金安全防控机制，严格执行《医疗保险基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)，全面加强对定点医疗机构医疗服务、药品和医用耗材购销和储存的监督管理，实现医疗保险基金全领域、全过程、全方位监管。
(二)加强门诊医疗费用和医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法行为。纳入门诊经济保障服务范围的定点零售药店要定期向医保经办机构报送处方流转、药品购销存台账和财务会计账目，实现医保基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变，确保医保基金安全、高效、合理使用。
第二十三条建立个人账户全过程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，严格实行医疗保险基金预算管理，加强对个人账户使用、结算和支付的审核。实现个人账户全过程动态管理，保障医保基金平稳运行。建立健全医保基金管理内控制度，完善经办与审计、会计与出纳、业务与财务等不相容岗位的相互约束机制，防范和化解内部监管风险。
第二十四条推进基层医疗服务体系建设，完善分级诊疗和家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员到基层就医。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构的诊疗和转诊。
加强定点医疗机构协议管理。完善定点医疗机构服务协议，及时将职工医保普通门诊经济保障纳入协议管理范围。落实协商谈判机制，按照“技术好、服务优、价格低、布局合理”的原则，严格评估定点医疗机构；按照分步分类、动态调整的原则，完善定点医疗机构管理机制。将优先使用医保目录(诊疗项目)药品、控制自费比例、严禁诱导药品在院外采购、不违规开具“大处方”、定点零售药店药品价格不高于四川省医疗器械集中采购和医疗价格监管平台同类产品网上价格、符合门诊信息化建设标准等要求纳入协议管理，强化了协议条款和指标。
完善医疗服务行为监测、预警、提醒、分析和考核机制，定期监测医疗费用增长、次均费用、目录外项目使用等指标，引导定点医疗机构规范提供诊疗和药品保障服务。
将定点医疗机构使用医保基金情况纳入医保信用管理，加强对定点医疗机构的日常管理和定期考核，将考核结果与医保费用结算和协议续签挂钩，鼓励定点医疗机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥医保基金的监管激励约束作用。
第二十五条完善适应门诊经济保障的支付机制，加强门诊医疗费用的数据采集、分析和应用。基层医疗服务实行按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；日间手术和符合条件的门诊特殊病种按病种付费。可以结合疾病诊断相关按组付费、按疾病积分付费等工作实际，探索门诊统筹付费模式改革。对于不适合打包支付的门诊费用，可以按项目支付。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第六章附则
第二十六条市医保局、市财政局可根据上级部署、医疗保险基金支付能力和医疗技术发展情况，适时调整门诊经济保障和个人账户相关政策。
第二十七条本实施细则由市医疗保险局负责具体解释。
第二十八条本办法自2023年6月65438+10月1日起施行，有效期至2027年6月65438+10月31日。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。