健康保险管理办法
中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法3号》(令第2019号)，自2019 12 1起施行。
健康保险管理办法
第一章一般原则
第一条为促进健康保险发展，规范健康保险运作，保护健康保险活动当事人的合法权益，提高人民健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指保险公司因健康原因或医疗行为向被保险人给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险和医疗意外伤害保险。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定，为被保险人的医疗和康复提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指在发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致劳动能力丧失为条件给付保险金，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定，为被保险人日常生活能力丧失导致的护理需求提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指根据保险合同约定，在发生不可归责于医疗机构和医务人员的医疗损害时，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。坚持健康保险的保障性质，鼓励保险公司遵循审慎稳健的原则，不断丰富健康保险产品，改善健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和运营成本，提升保障水平。
第四条健康保险根据保险期间分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指保险期限超过一年或者保险期限不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险的保险期限不得低于5年。
短期健康保险是指保险期限为一年及以下且不含保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指在前一保险期间届满前，投保人申请续保，保险公司必须按照原条款和约定的费率继续承保的合同约定。
第五条医疗保险按保险金给付性质分为费用补偿医疗保险和定额给付医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗和康复费用及约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付医疗保险是指按照约定金额给付保险金的医疗保险。
费用补偿医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗和康复费用金额。
第六条中国银行保险监督管理委员会(以下简称中国银行业监督管理委员会)根据法律、行政法规和国务院授权，对保险公司健康保险活动实施监督管理。
第七条保险公司开展与健康保险相关的政策性保险业务，除国家政策另有规定外，参照本办法执行。
不承担保险风险的保险公司提供的委托管理服务不适用本办法。
第二章经营管理
第八条依法设立的健康保险公司、人寿保险公司和养老保险公司，经中国银行业监督管理委员会批准，可以经营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司，经中国银行业监督管理委员会批准，可以经营短期健康保险业务。
第九条除健康保险公司外，保险公司应当设立专门的健康保险部门经营健康保险业务。健康保险事业部应持续满足以下条件:
(一)建立健康保险业务独立核算体系；
(二)建立健康保险精算体系和风险管理体系；
(三)建立健康保险核保制度和理赔制度；
(四)建立健康保险数据管理和信息披露制度；
(5)建立功能齐全、相对独立的健康保险信息管理系统；
(六)配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核保人员和医学教育背景的管理人员；
(七)中国银行业监督管理委员会规定的其他条件。
第十条保险公司应当对从事健康保险承保、理赔和销售的员工进行健康保险专业培训。
第十一条保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。
第三章产品管理
第十二条保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国银行业监督管理委员会的有关规定报批或者备案。
享受税收优惠政策的健康保险产品，在产品设计和赔付率上应符合相关政策和监管要求。
第十三条保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保险责任的，总精算师应当根据一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。
第十四条医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含身故保险责任。长期疾病保险的身故给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康保险产品不得包含身故保险责任，但疾病导致身故保险责任除外。
医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不包括生存保险的责任。
第十五条长期健康保险产品应当设立合同犹豫期，并在保险条款中明确被保险人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天。
第十六条保险公司应严格按照批准或备案的产品费率销售短期人身健康保险产品。
第十七条除遗传病家族史外，保险公司不得基于被保险人的其他基因信息和基因检测数据进行差别定价。
第十八条短期团体健康保险产品可以调整产品参数。
产品参数是指保险产品条款中根据被保险群体的具体情况合理调整的保险金额、最低赔付额、赔付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条保险公司报送产品参数可调的短期团体健康保险产品审批或备案时，提交的申请材料应当包括产品参数调整方法，并按照审慎原则由总精算师签字确认。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品时，应当根据产品参数的调整方法、自身风险管理水平和投保团体的风险状况计算相应的保险费率，产品参数的调整不得改变费率计算方法和费率计算所需的基础数据。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，需要变更费率计算方法或者费率计算所需基础数据的，应当重新报送产品审批或者备案。
第二十条保险公司可以在其保险产品中约定调整长期医疗保险产品的费率，并明确提示费率调整的触发条件。
长期医疗保险产品费率调整应遵循公平合理的原则，触发条件应客观、普遍适用，并符合相关监管规定。
第二十一条对于有保证续保条款的健康保险产品，应明确约定保证续保条款的生效时间。
有保证续保条款的健康保险产品，不得约定保险公司在续保时有权降低保险责任、增加责任免除范围。
保险公司报送审批或备案的含有保障续保条款的健康保险产品，应当在产品精算报告中说明保障续保的定价方法和责任准备金的计算方法。
第二十二条保险公司在拟定医疗保险产品条款时，应当尊重被保险人获得合理医疗服务的权利，不得在条款中设定不合理或者违背一般医疗标准的条件作为给付保险金的条件。
第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医学技术条件的发展趋势。
健康保险合同生效后，被保险人按照通行的医学诊断标准被诊断患有疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同不符为由拒绝给付保险金。
第二十四条保险公司设计有费用补偿的医疗保险产品时，必须区分被保险人是否享有免费医疗、基本医疗保险和其他有费用补偿的医疗保险，在保险条款、费率或者赔偿金额等方面区别对待。
第二十五条被保险人同时持有一份以上有效的费用补偿医疗保险保单的，可以自主决定理赔顺序。
第二十六条保险公司可以与投保人约定，以被保险人在指定的医疗机构就医为给付保险金的条件。
保险公司指定的医疗机构应当遵循方便被保险人、合理管理医疗费用的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节约医疗费用，并向被保险人和投保人做好解释和说明。
第二十七条疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。
第二十八条医疗保险产品可以在定价、补偿条件、保障范围等方面向贫困人口适当倾斜。，并以书面形式明确规定。
第二十九条护理保险产品在保险期限届满前给付的生存保险金，以被保险人因保险合同约定的日常生活能力丧失需要护理为条件给付。
第三十条鼓励保险公司开发医疗保险产品，保障新药、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用。
第三十一条鼓励保险公司采用大数据等新技术，提高风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康险理赔，保险公司可以利用互联网等信息技术，审核被保险人的数字化理赔材料，简化理赔流程，提高服务效率。
第三十二条保险公司应当根据健康保险产品的实际支付经验，对产品定价进行追溯分析，及时修订新销售健康保险产品的费率，并按照中国银行业监督管理委员会的有关规定进行审批或备案。
第三十三条鼓励保险公司提供创新的健康保险产品，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。
第三十四条保险公司开发的创新型健康保险产品，应当符合《保险法》和保险基本原理，并按照有关规定报中国银行业监督管理委员会批准或者备案。
第四章销售管理
第三十五条保险公司销售健康保险产品，应当严格执行已经核准或者备案的保险条款和保险费率。
第三十六条除法定事由和条件另有规定外，保险公司不得拒绝提供已经批准或者备案的健康保险产品。
保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销售。
第三十七条保险公司不得委托医疗机构或者医务人员销售健康保险产品。
第三十八条保险公司销售健康保险产品，不得非法收集或者获取被保险人除遗传病家族史以外的基因信息和基因检测数据；也不得要求投保人、被保险人或受益人提供上述信息。
保险公司不得将被保险人家族史以外的基因信息和基因检测数据作为承保条件。
第三十九条保险公司销售健康保险产品时，应当以书面或者口头形式向投保人说明保险合同的内容，明确告知下列事项，并由投保人确认:
(一)保险责任；
(二)保险责任的减免；
(三)保险责任等待期；
(四)保险合同的犹豫期和投保人的相关权利义务；
(五)是否提供保证续保及续保有效时间；
(六)索赔程序和索赔文件；
(七)组合健康保险产品中各产品的保险期限；
(八)中国银行业监督管理委员会规定的其他事项。
第四十条保险公司销售健康保险产品，不得夸大承保范围、隐瞒免责事由，不得误导投保人和被保险人。
投保人、被保险人询问保险条款中保险、医疗、疾病等专业术语的，保险公司应当用清晰易懂的语言予以说明。
第四十一条保险公司销售费用补偿医疗保险时，应当询问被保险人是否享有免费医疗、基本医疗保险或者其他费用补偿医疗保险，被保险人应当如实告知。
保险公司应当向投保人说明不如实告知的法律后果，并做好相关记录。
保险公司不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者相似的医疗保险产品。
第四十二条保险公司销售医疗保险时，应当告知被保险人约定的医疗机构名单或者资质要求，并提供查询服务。
保险公司调整签约医疗机构的，应当及时通知投保人或者被保险人。
第四十三条保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加险的保险期间不得少于主险的保险期间。
第四十四条保险公司销售长期人身健康保险产品的，应当在犹豫期内对投保人进行回访。
保险公司在回访中发现投保人被误导的，应当做好解释工作，明确告知投保人依法解除保险合同的权利。
第四十五条保险公司承保团体健康保险时，应当以书面或者口头形式告知每位被保险人的参保情况及相关权益。
第四十六条投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，并按照中国银行业监督管理委员会关于团体保险退保的规定，通过银行转账或者汇款方式将退保款返还至投保人的缴费账户或者其他账户。
第五章储量评估
第四十七条经营健康保险业务的保险公司应当按照本办法的有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告。
第四十八条保险公司应当提取已发生且已报案的未决赔款准备金。
保险公司应当采用逐笔估计法、逐笔平均赔偿法等合理方法，审慎提取已发生、已报案和已报案的未决赔款准备金。
保险公司采用除逐案估计法以外的精算方法对已报未决赔款计提准备金的，应当详细报告该方法的基础数据、参数设置和估计方法，并说明基础数据的来源、数据质量和准备金计算结果的可靠性。
保险公司总精算师不能确认估计方法可靠性或者相关业务经验数据少于3年的，应当按照已经提出的理赔金额提取已报案未决赔款准备金。
第四十九条对于已经发生但尚未索赔的赔偿或者给付，保险公司应当提取已经发生但尚未报告的未决赔款准备金。
保险公司应当根据保险产品的风险性质和经验数据，至少使用链梯法、案件平均赔偿法、准备金进度法、B-F法和赔付率法等两种方法对已发生未决赔款准备金进行评估，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
保险公司应当详细报告已发生的未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设置，并说明基础数据的来源、数据质量和准备金计算结果的可靠性。
保险公司总精算师判断数据基础不能保证计算结果的可靠性，或者相关业务经验数据不足3年的，应当按照不低于会计年度实际理赔支出的65，438+00%提取已发生未决赔款准备金。
第五十条对于短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。
短期健康保险可以采用以下方法之一提取未到期责任准备金:
(1)季度毛保费法(按月计提)；
(2)第三百六十五条毛保费法(按日计提)；
(3)根据风险分布，可以采用其他更为谨慎合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法(1)和(2)中的较小者。
第五十一条短期健康保险未到期责任准备金的提取金额不得低于以下两项中的较高者:
(a)预计未来补偿和费用扣除相关投资收益后的余额；
(2)责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。
未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足准备金，弥补未到期责任准备金与前款两项中金额较大者的差额。
第五十二条本办法所称责任准备金是指与业务相关的报告责任准备金，财务报告责任准备金和偿付能力报告责任准备金的计提按照财政部和中国银行业监督管理委员会的有关规定执行。
第五十三条长期健康保险未到期责任准备金的计提按照中国银行业监督管理委员会的相关规定执行。
第五十四条保险公司应当在分保前后向中国银行业监督管理委员会报告准备金提取结果。
第六章健康管理服务与合作
第五十五条保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估与干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、健康保健等服务，降低健康风险和疾病损失。
第五十六条保险公司提供健康管理服务的，健康管理服务的内容可以在保险合同条款中约定，也可以另行签订健康管理服务合同。
第五十七条健康保险产品提供健康管理服务，分摊的费用不得超过净保险费的20%。
超过上述限额的服务另行定价，不计入保险费，健康管理服务价格应在合同中明确。
第五十八条保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构和康复服务机构的合作，为被保险人提供优质、便捷的医疗服务。
保险公司经营医疗保险时，应当根据有关政策文件，对被保险人医疗行为的真实性和合法性进行监督，加强对医疗费用合理性和必要性的管理。
第五十九条保险公司应当积极发挥健康保险费率调整机制在控制医疗费用和风险方面的作用，降低不合理的医疗费用。
第六十条保险公司应当积极发挥其作为医患关系第三方的作用，帮助缓解医患之间的信息不对称，促进医患矛盾纠纷的解决。
第六十一条保险公司与医疗机构、健康管理机构的合作不得损害被保险人的合法权益。
第六十二条保险公司应当按照法律、行政法规的规定，充分保护客户隐私和数据安全，并根据服务范围和对象，与医疗机构和基本医疗保险部门进行必要的信息互联和数据共享。
第七章再保险管理
第六十三条保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和中国银行业监督管理委员会关于再保险业务管理的规定。
第六十四条保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务，但再保险公司分支机构除外。
第八章法律责任
第六十五条保险公司及其分支机构违反本办法，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构依据法律、行政法规予以处罚；法律、行政法规没有规定的，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构责令改正，给予警告。有违法所得的，处1倍以上3倍以下罚款，但最高不超过3万元，没有违法所得的，处654380+0万元罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第六十六条保险公司从业人员和保险公司分支机构从业人员违反本办法的，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构依照法律、行政法规予以处罚；法律、行政法规没有规定的，由中国银行业监督管理委员会及其派出机构责令改正，给予警告。有违法所得的，处1倍以上3倍以下罚款，但最高不超过3万元，没有违法所得的，处654380+0万元罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第九章附则
第六十七条本办法适用于相互保险组织经营的健康保险。
第六十八条保险中介机构及其从业人员销售健康保险产品，适用本办法。
第六十九条通过银行、邮政等渠道销售健康保险产品的，应当遵守有关监管部门的规定。
第七十条本办法实施前原中国保监会颁布的规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第七十一条本办法由中国银行业监督管理委员会负责解释。
第七十二条本办法自2019 12 1起施行。原中国保险监督管理委员会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》(中国保监会令2006年第8号)同时废止。