2023年江苏门诊报销新规
一是推动职工医保门诊保障从个人保障向社会* * *经济转变；
二是提高基层医疗资源配置和服务能力，降低群众就医成本；
第三，多措并举完善保障体系，提高老年人健康保障水平。
此外，多措并举完善保障体系，提高老年人健康保障水平有三个要求:
首先是提高门诊保障。二是针对老年人特殊需求的特殊对待。三是提出扩大个人账户范围、帮助家庭的新机制。
那么2023年江苏省职工医保改革，待遇会有什么变化，报销比例会提高吗？
公开报道显示，江苏省政府办公厅于2021年2月27日印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊保障机制的实施意见》，根据苏政办108号文件，职工门诊保障制度改革主要包括四项。
一是建立健全职工医疗保险普通门诊费用统筹保障机制，增强门诊经济保障功能。
其中，实施意见规定，符合基本医疗保险政策范围且超过起付标准的普通门诊费用，纳入门诊统筹基金支付范围。
以苏州为例，根据苏州2022年9月出台的《关于完善职工基本医疗保险门诊经济保障机制的实施办法》，分为三个方面进行调整优化:
一是提高普通门诊最高支付限额。参保职工普通门诊年度最高支付限额由现行在职4000元、退休4800元提高到13000元。起付标准保持目前水平，在职职工600元，退休职工400元。同时，建立和完善起付标准和最高支付限额的动态调整机制。
二是调整基本医疗保险统筹基金支付范围。自2023年6月5438+10月1日起，参保职工发生的符合医疗保险政策规定的普通门诊费用，由基本医疗保险统筹基金按照规定比例支付。其中，在职职工(含灵活就业人员)在符合条件的一级和一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构就医，分别由统筹基金支付80%、75%和60%。在退休职工和在职职工的基础上，分别增加10个百分点。
三是改革后，参保职工可在医疗保险定点医疗机构按照相应规定享受相应的门诊保障待遇。通过全省统一的处方流通平台，参保职工在符合条件的定点零售药店购药时，可按规定由基本医疗保险统筹基金支付，统筹基金支付比例可与持处方的定点医疗机构一致。定点药店尚不支持处方流通，支付比例按照三级医疗机构比例执行。
第二，规范职工医保门诊慢性病和特殊疾病保障。
其中包括建立全省统一的门诊慢性病和特殊疾病制度，逐步统一全省门诊慢性病和特殊疾病范围。
以苏州市为例，根据2022年9月苏州市出台的《关于完善职工基本医疗保险门诊保障机制的实施办法》，在确保参保职工整体综合保障水平的前提下，对特殊疾病和慢性病门诊保障政策进行了调整优化。其中，门诊特殊疾病按照《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊疾病政策的通知》执行；门诊慢性病统一并入门诊* * *经济保障机制，在市级基本医疗保险统筹下，实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范、统一。
第三，完善个人账户计发办法。
其中，2023年6月5438+10月1日起，在职职工个人账户中个人缴纳的基本医疗保险费纳入，纳入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；2023年6月65438+10月1起，退休人员个人账户按其2022年个人账户分配规模纳入月定额，2024年6月65438+10月1起，退休人员个人账户数额统一调整到统筹地区，当年基本养老金平均水平为src = "/feed/32fa 828 ba 61 ea 8d 3 a 7 AC 33token = 2b 162d 09 c 22 DD 79 CEA 31fa 8127949 d4c "/>？以苏州为例，根据苏州2022年9月出台的《关于完善职工基本医疗保险门诊经济保障机制的实施办法》，2023年6月5438+10月1日起，职工个人账户每月缴纳的基本医疗保险费纳入统筹基金，纳入标准为其参保缴费基数的2%。2023年6月65438+10月1日起，退休人员个人账户按2022年个人账户划拨额度进行转移。2024年6月5438+10月1起，退休人员个人账户数额统一调整到统筹地区，当年基本养老金平均水平的具体计发办法和标准由市医保部门根据省规定另行确定。
第四，规范个人账户使用范围。
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构政策范围内的自付费用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用。
以苏州市为例，根据2022年9月苏州市出台的《关于完善职工基本医疗保险门诊经济保障机制的实施办法》的规定，自2023年6月5438+10月1日起，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构政策范围内的自付费用。改革后，将按省规定建立个人账户家庭* * *经济机制，对家庭成员进行三方面帮助:
一是可用于支付被保险人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用；
二是可用于支付被保险人本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材所承担的费用；
三是可用于参保人员参加大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等个人缴费，探索配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的个人账户。
同时，《实施办法》规定，个人账户不得用于基本医疗保险不覆盖的公共卫生费用、体育健身或者保健消费。
根据上述情况，2023年江苏省职工医保改革和参加医保的职工待遇将在以下四个方面发生变化，包括:
一是提高参保职工年度普通门诊最高支付限额。
二是职工医保普通门诊费用和统筹基金支付比例将提高。
三是参保职工在符合条件的定点零售药店购药可享受报销。
四是统一职工医保个人账户的办法和标准。
五是职工医保个人账户使用范围将进一步扩大。
基于上述情况，2023年江苏省职工医保改革将对职工上述五项医保待遇进行调整，包括职工普通门诊年度最高支付限额和职工医保普通门诊报销比例。