本溪市医疗保险门诊报销政策
本溪市* * *城镇职工基本医疗保险门诊经济保障机制实施细则
第一章总则
第一条根据《关于建立健全我市职工基本医疗保险门诊经济保障机制的实施意见》(辽政办202139号)和《关于印发本溪市建立健全职工基本医疗保险门诊经济保障机制实施方案的通知》(本政办202219号)的有关规定，结合本市实际情况，制定本细则。
第二条自2022年6月5438+065438+10月1日起，建立本溪市城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，改革个人账户划入方式，调整个人账户使用范围，提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。
第三条各部门要把建立和完善职工医保门诊经济保障机制作为一项重要的民生工作来抓，加强统筹协调，确保落实到位。
市医疗保障部门负责全市统筹门诊的组织、管理、指导和监督。各县(区)医疗保障部门负责实施本行政区域内门诊统筹基金的监督管理，并做好相关宣传。各级医疗保障机构负责门诊医疗服务管理、就医支付和基金结算。
市财政部门在职责范围内负责医疗保险基金的监督和使用，并配合医疗保险部门及时结算定点医疗机构的费用。
市人力资源和社会保障部门负责及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据。
各级卫生部门负责督促医疗机构及时采购治疗常见病、多发病的药品，加强对医疗机构的监管和考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，提高医疗技术水平，为参保人员提供优质医疗服务。
各级市场监督管理部门负责加强药品生产流通监管，严厉打击药品倒卖等违法行为。
第二章门诊统筹制度
第四条在保障群众负担较重的门诊特殊疾病医疗费用的基础上，建立职工医疗保险门诊统筹制度，将定点医疗机构常见病多发病普通门诊费用和市内紧急抢救观察费用纳入统筹基金支付范围。市外和异地长期居民门诊特殊慢性病、高值药品和急诊抢救观察发生的医疗费用，不纳入职工医保门诊统筹范围，按原政策执行。
第五条本细则适用于我市所有职工医疗保险参保人员。
第六条门诊统筹基金单独核算，可与住院和门诊特殊疾病统筹使用，普通门诊统筹待遇支付政策可根据运行情况适当调整。参保人不需要单独缴费。
第七条门诊医疗费用不纳入参保人员基本医疗保险封顶线，大额保险不予支付。个人支付的门诊统筹起付标准以下、限额以内的合规医疗费用部分，纳入国家公务员医疗补助报销范围，报销比例为50%。
第八条在一个自然年度内，门诊起付标准为每人每年300元，最高支付限额为每人每年3000元。起付标准以上、最高支付限额以下的合规门诊费用，由统筹基金支付，三级综合定点医院门诊统筹比例，职工和退休人员分别为50%和55%；三级中医和二级及以下定点医院支付比例为60%；实行基本药物管理的基层定点医疗机构和专治精神疾病、传染病定点医疗机构门诊为70%。
第九条异地长期居民在居住地网上结算门诊的定点医疗机构门诊医疗费用支付政策，参照上述本市门诊统筹待遇标准执行。其中，统筹基金支付比例按定点医疗机构级别执行，不区分中医和专科。因系统维护、疫情控制等原因长期不能即时结算的，参保人员可先全额垫付医疗费用，再由本人或其委托代理人按门诊医疗费用发生日期和门诊统筹相关规定向市县医保经办机构申报手工报销手续。
第十条临时医务人员(包括异地转诊医务人员、异地急诊抢救人员和临时医务人员)在异地就医的普通门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。
第十一条门诊治疗支付范围统一按照国家和省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材等项目范围、支付标准和管理办法执行。
第十二条各级定点医院(含未分级的医院)和实施基本药物管理的基层定点医疗机构，可以承接门诊统筹业务，纳入本溪市定点医疗机构服务协议管理。
第十三条参保人员可选择门诊统筹定点医疗机构，实时享受门诊统筹待遇。在非门诊医疗机构的门诊费用不予报销。
第十四条参保人员凭社会保障卡、身份证或医疗保险电子凭证在定点医疗机构门诊就医，定点医疗机构医生必须核对病人及相关证件，核对无误后方可给予诊疗。慢性病一次性处方应控制在4周以内，因疫情防控等特殊情况可适当延长，最长不超过12周。
第十五条参保人员符合规定的医疗费用，由门诊统筹基金按照规定支付。统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按照《本溪市基本医疗保险医疗结算管理办法》的有关规定进行结算，具体结算管理按照医疗保险服务协议的规定执行。
第三章个人账户管理
第十六条改革统一账户与参保人员个人账户相结合的计入方式。2023年6月5438+10月1起，职工个人账户按本人参保缴费基数的2%划入，退休人员个人账户按定额划入，划入金额为2022年(本市改革时)退休人员平均基本养老金的2%，即每人每月60元。
第十七条规范个人账户的使用。个人账户资金(含改革前原个人账户积累余额)主要用于支付参保人员在定点医疗机构政策范围内的自付费用。可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店范围内购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用。逐步实现配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、职工大额医疗补助、健康商业保险的个人账户向市医疗保障行政部门备案。个人账户不得用于公共卫生费用(国家政策允许的除外)、体育健身或保健消费以及其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
第十八条个人账户基金、职工医疗保险统筹基金、职工大额医疗补助保险、公务员医疗补助、医疗救助等医疗保险基金支付的医疗费用不得重复报销。
第四章加强资金管理
第十九条医疗保障部门要合理调整医保基金预算，做好门诊统筹基金的征缴管理，加强医保智能监控，强化日常监管，会同财政、卫生部门严厉打击门诊欺诈和骗保行为，确保门诊统筹基金的安全运行和合理使用。医疗保险经办机构应加强审核工作，对违反门诊统筹规定造成不合理门诊统筹费用的，按医疗保险服务协议的有关规定处理。
第二十条各定点医疗机构应当按照有关规定在服务场所、人员配备、技术设备、服务项目、服务时间等方面达到要求，完善医院信息管理系统，按照全市统一门诊实时结算软件的接口要求，实现与基本医疗保险电子结算系统的数据对接，实现医疗费用实时结算。
第二十一条各定点医疗机构及其工作人员必须严格执行国家有关部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得与患者串通编造病历和检查资料、调换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，违规获取的门诊统筹基金将被追回，市医疗保障部门将视情节轻重责令整改、通报批评、取消定点资格，直至追究相关法律责任。
第二十二条被保险人应当尊重医务人员的诊疗决定，不得干涉医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、擅自涂改单据等。一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费，并视情节轻重暂停门诊统筹待遇。对门诊统筹支付有异议的，可以向医疗保险经办机构或定点医疗机构查询和反映，也可以向医疗保障部门投诉。
第五章附则
第二十三条门诊统筹基金的筹集标准和方式、医疗支付比例、限额、范围等调整，由市医疗保障部门根据全市经济发展、医疗消费水平和门诊统筹基金收支情况做出相应调整。
第二十四条本细则自2022年6月165438+10月1日起施行。此前政策与本细则精神不一致的，按本细则执行。
第二十五条本细则由市医疗保障局负责解释。