桂枝甘草汤健康家园
在之前的科普文章中，我也跟大家说过，失眠的病机关键在于阴阳失调。如果人体阴阳失衡，就会心神不宁，造成睡眠不安。
苏文的《怒天论》中明确指出，“阳者好则养神，柔者养筋”，阳气充沛者会感到神清气爽，心平气和，就像我们适当运动后会感到舒服一样。实际上，这主要是锻炼能生成阳气和得到补充的结果。
但现代社会，人们经常面临工作、生活、学习的压力，熬夜、作息的不规律，必然导致阳的损伤。也有可能是后天饮食无节制，饮食趋于寒凉，过度劳累，也有可能是久病不愈，用药不慎，久坐易卧，长时间处于空调环境。这些因素都会导致阳气的逐渐消耗。
阳气渐衰时，阴寒，迫使阳气超越，阳气不能入阴，导致失眠。这就是虚寒失眠，也是很多现代人失眠的常见原因。而且这种类型的失眠多见于久治不愈，没有明显阳热迹象的患者。
虚寒型失眠是一种非常常见的失眠类型，其发病机制与患者体内的阳气消耗过多密切相关。《伤寒论》说:“对于反复多汗，白天烦躁失眠，夜间清静，不吐不渴，无表证，脉弱不热者，以干姜附子汤为主方。”指出因用药不慎而引起的烦躁失眠，是阳治疗不当所致。
《医心:不卧》中也有记载:“寒扰者，暖之而隐之，神也。”既指出体内寒气过盛引起焦虑失眠，又论述了“温体”是使心灵安全、失眠自愈的治疗方法。正如后世医家所说，“阳虚则心虚，阴寒则盛，扰乱心神，心神不安则难眠。”阴阳两虚寒气盛，就像把人放在冰库里。因为寒冷，他们自然会无法入睡或者难以进入深度睡眠状态。
因此，这类失眠患者常表现为睡眠浅梦多、四肢无力、头晕多汗，或心悸、恶热恶寒、舌质暗等症状。
对于虚寒型失眠的治疗，主要从患者阴虚阳亢的原因入手，在治疗过程中以温阳治疗为核心，结合其他原因导致失眠。《景岳全书·失眠》中有一句话:“有邪而不睡者，除其邪，与己平。因此，治疗风寒必须祛邪，如柴胡饮、麻黄桂枝魏紫干戈。还主张用麻黄、桂枝、魏紫等温热之品治疗风寒邪扰所致的失眠。
在实际治疗中，临床常用的方剂有干姜附子汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草古龙牡蛎汤等。《伤寒论》也记载“汗出过多，心阳气不足所致失眠心悸者，首选桂枝甘草汤”。本方剂以桂枝温扶阳，甘草温益气。两药合用，可平复心阳，温经通杨灿之法，使阳气温煦，阴阳融合，故可治疗阳虚或寒性失眠。
需要注意的是，虚寒型失眠不仅常见于因经常熬夜或用药不慎而失眠的年轻人或中年人，老年人也很常见。因为老年人往往伴有多种慢性病，久病不愈会消耗精血，阳气也会逐渐衰退。很多患者会表现出少阴病的特征，“少阴病，脉细，但嗜睡”，常表现为昼夜颠倒，白天嗜睡，晚上失眠，阴阳两虚。在温经通阳的治疗中，也要结合老年人的身体状况选择方药，避免用药过量，导致阳气受损更大。就像中医讲究因地制宜，因时制宜，必须一人一面。有些失眠患者长期过于疲惫，要逐步帮助，需要长期调理，从根源上恢复阴阳气血平衡，改善睡眠。
比如66岁的失眠患者徐女士，10年反复失眠，最近1年加重。她发现看医生的时候很难入睡，甚至1周一夜没睡。吃安眠药无效，噩梦频发，晚上她心烦意乱，吃甜食可以稍微缓解。平时怕冷，手脚冰凉；头晕乏力，感冒后胃痛，失眠头痛呕吐，舌质可见淡舌、薄白苔。所以辨证是心阳不足，不能养心，虚阳飘过，虚风心烦。治疗以温经通阳、宁心安神、平肝熄风为主。处方以归肝龙牧汤加减:炙桂枝、炙甘草、生龙骨、炙牡蛎、茯苓、天麻；15剂量。第二次就诊时，根据描述，服药后可入睡，停止噩梦，每晚睡5-6小时，无头痛，精神好转；还有头晕，手脚冰凉，晚上尿频。因此，百合，肉桂，15剂量被添加到顶部。第三次就诊时，睡眠进一步改善，有时睡7-8小时，头晕、手脚冰凉、夜间尿频有所改善。服用15剂量以上巩固治疗。经过半年的随访，睡眠正常，失眠没有复发。
本案中，徐女士失眠10年，症状多，安眠药无效。这是一个失眠的难题。仔细分析她的失眠特点，除了夜不成眠、做噩梦、夜间心烦等表现外，还伴有畏寒怕冷、手脚冰凉、头晕乏力、寒后胃痛、舌淡苔薄白等感冒症状。吃甜食可以稍微缓解，但也提示应该补虚。
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