傅平教授:“互联网+”在慢性肾脏病综合管理中的应用现状
慢性肾脏病(CKD)发病率和致残率不断上升，已成为我国主要的公共卫生问题之一。CKD患者一旦进展到终末期肾病，必须长期依靠肾脏替代治疗维持生命，费用昂贵。目前，CKD患者只有几天时间可以得到肾脏专科医生的面对面指导，大部分时间依靠自我管理和护理。随着信息技术的进一步发展，“互联网+”在慢性肾脏病一体化管理中的应用现状如何？接下来给大家看华西医院傅平教授的真知灼见。
中国CKD负担很重。
傅平教授指出，慢性肾脏病作为我国重大公共卫生问题，主要体现在以下四个方面:
(1)高患病率:数据显示，2017年全球慢性肾脏病(CKD)患者有6.975亿人。其中，近三分之一的CKD患者在中国和印度，患者人数分别为132万和115万。我国成人CKD平均患病率为10.8%，以四川省为代表的西南地区患病率(18.3%)居首位。
(2)与预后不良密切相关:一旦CKD进展为ESRD，其死亡风险比肾功能正常者高20倍。据统计，仅2017年，CKD就造成全球1.2万人死亡(全球第12死因)。
(3)CKD和ESRD发病率持续上升:我国老龄化、糖尿病和高血压负担沉重，糖尿病已成为我国CKD的第一病因，32.7%的城市居民以糖尿病为首要疾病患有CKD。据统计，2019年，我国血液透析患者已达710000人。
(4)医疗卫生支出高:根据中国肾脏病数据网2015年度报告，透析患者医疗总支出为4.29亿元(医保支付76.6%)。血液透析和腹膜透析患者仅占全部医保患者的0.16%和0.02%，但占医保总支出的2.1%和0.3%。肾功能正常或轻度下降的患者占所有CKD患者的大多数。如果对这些患者进行长期有效的管理，延迟进入透析的时间，将会大大节省医疗卫生资源。对于CKD这一庞大的患者群体的管理，如果能够有效应用互联网技术和平台，将会大大提高慢性病的管理效果，有效减轻健康负担。
我国慢性肾脏病慢性病管理模式存在一些不足
傅平教授认为，CKD因其长期性、渐进性、多危险因素、预后差，需要从早期筛查、预防、控制并发症、减缓肾功能恶化、提高患者生活质量等方面进行长期干预。早年没有足够的CKD(尤其是终末期透析患者)费用数据和卫生经济学数据支持，导致我国CKD慢病管理起步较晚，工作内容复杂耗时，还有很多方面需要进一步完善:
(1)CKD患者等待时间长但就诊时间短，导致患者普遍缺乏关于教学的知识，很多患者的生活方式和用药不恰当。
(2)整体管理模式规划仍有欠缺，医疗资源配置和应用不合理；
(3)大多数CKD管理模式侧重于医学干预而非预防；
(4)4)CKD患者处方复杂，效果差；
(5)CKD患者接受紧急治疗而不是长期护理；
(6)血液透析中心缺乏有效的质量控制体系和公共服务评价体系；
互联网+在慢性肾脏病管理中的应用现状
基于互联网技术平台的智能咨询、支付、诊断、随访的模式非常普遍。傅平教授简要描述了互联网+在以下几个方面的应用现状。
01
智能诊断
基于人工智能的临床辅助决策系统逐渐应用于临床，显示出较高的诊断和预测效率。与人工观察相比，计算机算法具有更好的重复性和准确性，可以更好地识别细微的病变。自动评估过程可以有效地节省人力，并且因为它是基于病理诊断的大样本研究，所以是可行的。在预测肾功能下降方面，卷积神经网络算法在预测CKD患者肾脏存活率、肌酐水平、尿蛋白方面优于传统病理评分系统的病理评估结果。同时，该算法可以更准确地识别CKD患者的个体特征。利用CKD患者综合电子医疗数据库和现有技术，还可以识别CKD相关的危险因素并提前干预，从一级和二级预防层面早期干预CKD的发生和进展。目前，人工神经网络、决策树和贝叶斯信念网络是肾脏疾病领域的主要预测方法。使用这些方法的大多数研究可以以高灵敏度和特异性预测肾衰竭事件。
02
标准化随访
从临床随访数据库建设来看，目前的CKD智能随访模式还存在以下不足:(1)app种类繁多，相互之间存在竞争关系。医生只有查看自己患者随访资料的权利，CKD患者随访资料无法统一管理；(2)健康档案和随访资料均由患者自行建立和录入，数据来源的可靠性和数据录入的准确性有待进一步验证。同时，出于数据安全的考虑，此类CKD患者的随访数据目前无法与医院信息系统对接，直接影响了CKD患者临床研究的数据完整性和研究可行性。
对于CKD患者来说，科学的随访设计和患者的长期依从性非常重要。近年来，国内有多种专门针对CKD开发的随访管理软件，但功能和用户基本相似。患者客户端的主要功能包括为患者建立个人健康信息档案，输入生命体征、化验结果、症状和用药信息，后续软件会根据健康数据的变化信息，及时给出反馈和医疗建议(如血压、肌酐、血红蛋白等异常值的预警)。在数据录入过程中，部分app采用了图片文字识别的技术，患者可以直接拍照上传到文字记录中，大大降低了二次录入的错误概率。
03
透析中心管理
ESRD患者的透析治疗费用昂贵，应选择医疗费用低、治疗效果优、有助于患者回归社会的治疗模式。腹膜透析具有上述优点，但由于我国医疗资源相对短缺，在临床上并不首选。腹膜透析中心“互联网+”三医联动管理模式是近年来国内推荐的改革模式。它以医疗、医保、医药协同为基础，规范腹膜透析管理，在运营管理上高度应用“互联网+”技术，科学整合仪器、服务器、医生、患者、远程医疗等环节，建立网络化管理机构联盟，集患者跟踪、干预、教育、随访、定向于一体。
华西医院慢性肾脏病管理中心的经验
华西医院肾内科CKD管理中心的发展经历了中心建设、患者教育体系建设、质量提升、软件管理系统启动、临床和科研护理培训五个阶段。
目前，该中心已随访约1600例患者，形成了集医生、护士、营养师于一体的大型CKD随访中心。中心的MDT团队全程指导CKD患者的饮食、生活习惯、用药、血管通路准备。定期随访包括人口学变量、生命体征、各种检查指标和转归，可以从多方面跟踪和改善CKD患者的生活质量。在这种模式管理的干预下，华西医院肾内科CKD患者血管通路手术量明显增加(内瘘手术、中心静脉置管和血管通路介入手术量均增加)，CKD专科门诊人次明显增加，而同期CKD患者平均住院日和药费比例明显下降。
肾内科CKD管理中心成立于2011年8月，建立了随访小组、随访流程和随访档案。从2012年3月开始，制定了CKD患者教育系列定期讲座，并于2012年2月召开了CKD管理中心第一次患者会议。2065438年6月至2003年6月，CKD管理中心随访软件系统投入使用，同时开办肾内科专科护士培训班，提高了住院部的教学水平和门诊随访的依从性，逐步为患病教师储备了随访力量。
华西医院肾内科CKD管理中心虽已成立65，438+00年，但师资和人力资源匮乏。CKD随访软件系统虽然自2013年6月开始使用，但软件系统更新缓慢，数据库相对独立，运行能力远不能满足临床需要。而且门诊85%都是外地患者，很难维持患者的依从性。2020年8月，在学通通的帮助下，新的后续管理软件系统已经上线。在全院智慧医院建设的支持下，随访管理的患者数量将大幅增加，随访流程便捷，科研数据库建设加快。
“互联网+”在CKD综合管理中的应用前景
信息系统集成是基础:医疗电子病历系统、医患信息交互信息系统(包括慢性病相关随访和远程监护)、医疗专家决策预警系统、公共卫生、医药甚至保险系统将不断集成，为构建最全面的CKD医疗数据库做铺垫。
“互联网+”在CKD管理中的应用将深入社区，有助于整合和* * *享受社区居民的健康档案，为CKD的国民教育管理和疾病减少的一级预防奠定互联网框架。基于综合医疗数据库，利用人工智能分析未来医疗资源缺口，为医疗政策的制定和完善提供指导和建议，将有效整合CKD医疗资源。将目前的“互联网+”模式逐步升级为“物联网+”模式，能够对智能设备进行实时精准识别、定位、监控和管理，将极大地方便未来CKD远程医疗和患者的智能自我管理，有效提升任何涉及仪器检测的治疗(如透析)质量。
应充分整合“互联网+”和“物联网+”技术在慢性病管理中的应用，建立统一的CKD患者管理服务平台。甚至还有中国CKD慢病管理的凯撒模式:集医疗服务和医疗保险于一体的医疗集团，兼具健康服务和费用控制的双重优势，覆盖从疾病预防、疾病诊疗到病后康复的全过程，以期进一步为中国慢病管理、医生集团组建和付费模式带来颠覆性的变革，在控制费用的同时，提高医疗服务水平，改善患者预后和生存。同时，血液透析未来有望实现集团化、网络化管理，以一家三级甲等医院为主轴，辐射多个社区血液透析中心，建立透明公开的质量控制体系，进一步实现CKD患者各阶段的精准服务管理。
总结:
肾病医师是慢性肾脏病综合管理的领导者，患者教育是CKD随访的关键环节，专职患者教师是随访管理的核心成员，营养师是随访团队的重要组成部分，加入随访体系的心理健康医生和康复治疗师将作为重要的支持和补充。互联网技术和平台是连接上述环节的枢纽，是提供便捷随访、建立高质量医学数据库、促进科研产出的必要条件。随着全国三级诊疗体系的全面提速和优质医疗资源下沉的强力推进，充分利用“互联网+”的强大助力，我们必将迎来CKD慢病管理的新春天。