2021-07-08

1，顺产，七八月份母乳到。我妈上班，白天带，换了两次保姆。我父母没理会。2-3岁一个人睡，怕黑。感觉有鬼，咬着袖口睡觉。经常醒来发现家里一片漆黑，没人在，经常很害怕。3岁时，他在县城。4岁开始轮流养爷爷奶奶爷爷奶奶。小学换了四个学校。我妈是公职人员，有能力，我爸做生意。她直到初二才和父母取得联系。我奶奶很严格，每周都来探望。因为鸡毛蒜皮的小事指责她来访，她觉得很可怕。她在神像前祈祷她的父亲早点来接他。奶奶纵容溺爱，爷爷脾气不好。我妈妈很忙，很少帮助他。我父亲喝酒，脾气不好。小时候觉得父亲是个慈爱的父亲，青春期矛盾很大。现在经常和父亲发生矛盾。我妈激发他708分的情感，我爸激发200%的矛盾。

2.小时候的我，讨人喜欢，能说会道。我父母总是违背诺言，让他失望。在我的记忆中，父亲会和他聊天，和他一起玩。

3，第一天开始手淫，一天几次，第二天转回和父母一起住，但是我妈喜欢在外面玩，我爸妈经常吵架，我爸一周2-3天喝多了，会侵犯他的边界，不敲门就进来翻他的东西。初二开始玩游戏，花了很多钱。初三第一次去夜店买性服务。高中和外国人交朋友，去酒吧，喜欢音乐。高一交了第一个女朋友，比他大四岁，发现对方和一个男生分手了，感觉整个世界都塌了，过了一年多才走出来。高二的时候组建了乐队，开始吸大麻，和很多女生发生过关系，非常自信。高三的时候交了个女朋友，比他大三四岁，关系比较黏。大一的时候发现女朋友出轨，对方很势利，担心我被报复，觉得自己被人看着，被人迫害。一个月后，我听到了声音。诊断为“成瘾物质引起的精神行为障碍”，服药时感到疼痛，试图用水果刀剖腹自杀。因为吸毒，我胖了，变丑了，内心自卑了。药物陆续使用，直到17。

4.每份工作都只做7-8月份，感觉工作很无聊。18年夏天，认识了前女友，她也有抑郁症问题。她是平台的兼职顾问。1个月后，她决定发生关系，和弟弟住在一起。这段时间他很开心，对未来充满信心。前女友人缘好，在内地吃醋。她觉得身体里有个鬼在和他说话，她可以知道他的想法，伤害他。她的喉咙感觉要被切开了，很疼。割喉处有小舌头在说话，说自己或者身边的人得了癌症。只要她一呼吸，鬼就会说话，屏住呼吸，感觉自己的心要炸开了，会很痛很恐怖，感觉自己的心在流血。觉得世界末日要来了。19年6月分手，现在还是朋友，偶尔联系。我觉得分手和我妈有关，就和我妈大吵了一架，被我妈送进了医院。诊断结果和以前一样。

5.我感到崩溃和不安。只有吸大麻，做爱，才能缓解焦虑。最频繁的时候买了三天的一次性服务，欠了几万的信用卡。我曾经抽过大麻，被抓到后就不抽了。

6.父亲酗酒成瘾，祖父年轻时抽过鸦片。婆婆，阿姨是躁郁症

？根据资料推测，考虑诊断:强迫症，边缘型人格障碍，成人多动症除外。

咨询中有轻微流水账，注意鉴别以上疾病。

从字面上看，完全符合:精神分裂症

考虑边缘性疾病的双相II型。

？轴1考虑双相情感障碍、冲动控制问题(强迫行为障碍)、物质使用及其引起的障碍。第二轴考虑边缘

？性行为可能是由BPD引起的，所以我们需要采访。

？嗯，BPD和双相情感障碍都可以导致重复行为，但这位患者的成瘾相关问题更突出，如果上升到主要临床阶段，也可以诊断出来。从症状来看，不容易区分是边缘性行为问题还是冲动控制问题，但从家族史来看，成瘾或冲动控制问题也相当突出。

？过于动荡的童年频繁换学校。

不稳定监护边缘心理动机

父系冲动成瘾，母系强烈强迫

该病例表现出基底神经节综合征的症状。

轴一是强迫症轴二边缘人格

？从案例中获得的信息包括* * *病、边缘性、强迫症、精神症状。能不能先考虑吃药消除精神症状，再解决边界线的四不稳？此外，还需要家庭心理辅导。有遗传因素，让家人知道这个病并接受可能更好。

？动态模型更倾向于BPD，无论是性行为还是吸毒都可能次于BPD，但他选择的行为模式有父系遗传或获得性。在一元论中，应考虑BPD，药物滥用的典型症状可考虑为* * *病，但应排除双相情感障碍。

？基本信息:

姓名:XXX？性别:男？年龄:30岁

婚姻:未婚职业:无业人员籍贯:本地？

入学时间:2020年5月19。

主诉:自言自语，疑似被杀4+年，复发1+月。

现病史:4+年前，患者不明原因自言自语，内容混乱。他坚信身边有人在整他，在伤害他。他有时无缘无故地又哭又笑，表现出喜怒无常。在成都精神病院住院，被诊断为“精神分裂症”；利培酮片1mg bid，盐酸苯海索片2mg bid，氯硝西泮片2mg qn，丙戊酸镁缓释片1片bid联合MECT治疗，住院半年后出院。能在院外正常管理自己的日常生活事务，但不能独立工作；1+年前，因为患者没有坚持服药，病情复发，脾气暴躁。不满足他的无理要求就发脾气，行为冲动，破坏东西。其家人将患者送至当地精神病医院住院治疗1年。诊断和用药不明，病情缓解出院。出院后去成都做保安工作，工作期间没有坚持吸毒。1+多月前，患者病情复发，表现为在家自言自语，无故将被子扔出窗外，多次将手机摔到地上，被家人劝不听，大部分时间在外活动，能自己回家，晚上睡眠不好，有时通宵。因家人无力管理，为进一步治疗，2020年5月9日，家人在派出所协助下，因“精神分裂症”被送到我院门诊。

患病以来，饮食一般，睡眠不好，大小便正常，体重无明显变化。近一个月内，患者无发热、昏迷或惊厥；不可持续的抑郁、消极、厌世、精力充沛、言行增多；逃跑并冲动地破坏东西。

既往史:阑尾炎手术史；

病前性格:固执、易怒、敏感、多疑。

个人履历:在当地出生，足月分娩，兄弟姐妹三人，排行第三，适龄上学，大专毕业，成绩一般。我从小脾气就不好。经常在学校打架，抽烟，不服从学校管理。9岁时，父母离异，随父亲生活。他父亲脾气不好，家庭经济优越。五年前有吸食甲基苯丙胺史，四年前在戒毒所戒毒；抽烟一天大概4-5包。

家族史:家族中无精神障碍、人格障碍、癫痫病例，无精神活性物质依赖，无精神发育迟滞，无自杀，无近亲结婚，否认有遗传、传染病家族史。

体检:无阳性体征。

辅助检查:肝肾功能、血常规、心肌酶谱、感染性标志物、头颅CT无特殊。

精神检查:患者意识清楚，定向准确，被动接触，交流中肯，无幻觉妄想，阵发性情绪不稳定，要求多，达不到要求时发怒，行为冲动，威胁医护人员，砸东西，破坏办公用品，事后无负罪感，尤其对家属。智力正常，没有自知之明。

初步诊断:精神分裂症。

用药:利培酮口腔崩解片2㎎bid、奎硫平片100㎎bid、丙戊酸钠片0.4gbid、阿普唑仑片0.4㎎qn，MECT治疗6次。

现状:性格倔强，在他的要求得不到满足时容易被激怒和破坏。

讨论目的:1，进一步确诊；2.指导治疗方案；3.算不算人格障碍？精神活性物质引起的精神障碍？4、为了更好的帮助患者恢复社会功能。

网上病例个人诊断低功能边缘型人格障碍，* * *病精神活性物质(大麻)引起的精神障碍，应该警惕双相情感障碍，怎么会有强迫症？脉冲控制问题应归类为边际性能

个人理解功能缘低，1强烈冲动和自杀，2精神病性症状，3无治疗动机，4遗传特征明显，治疗以生物治疗为主，DBT以上症状控制后，一般预后较差。

精神分裂症。人格障碍(偏执、反社会)。美国标准药物滥用一个月以上且精神症状与药物无关，ICD是半年，而中国专家知道是三个月。

？首先，我要感谢王海燕先生提供了一个很好的督导查房案例。正如杨主任所说，这不仅是一个有趣的病例，也是我们精神科医生的一个难题或疑难病例。可以表现为诊断困难或有争议，治疗效果不佳，会让我们产生心理上的挫败感。通过查房监管，就是为了解决以上问题带来的问题。

首先，阅读案例。1.从纵向来看，精神分裂症的主要诊断应该不会有太大争议。主要临床表现为被害妄想、易怒、行为异常、冲动破坏事物等。以前住院看似取得了“显著”的效果，但前两次住院分别是半年和一年。个人认为，治疗效果只能取得进步。出院后社会功能有所恢复，只能从事保安等简单工作。长期用药依从性差导致病情反复延长。2.这次住院主要是激越，情绪不稳定，对环境有攻击性。3.患者病史显示反社会人格障碍。那是* * *病人格障碍的诊断吗？如果精神分裂症可以解释90%的患者症状，不建议诊断* * *病。这种患者的人格障碍症状突出，甚至已经成为目前主要的临床表现，表现为在自己的无理要求得不到满足时不抱怨，并有反复的攻击性和冲动性行为。这可以理解为，患者目前的激越表现本质上是患者的潜在人格病理表现，精神分裂症只能部分解释目前的症状，所以第二个诊断是:反社会人格障碍，这是一种* * *病。4.是否考虑药物引起的精神障碍，宋会主任已经说得很清楚了。一般停药半年以上，仍有精神症状者，不会考虑毒品问题。

二、治疗方面，生物:利培酮以往有效，建议剂量滴定至6 ~ 8 ㎎/day.情绪稳定剂和苯二氮卓类药物可以合用。如果氯氮平无效，则按难治性细点处理。物理治疗，MECT可以从6次增加到10次左右。在心理治疗中，要明确患者依从性差的原因，加强精神分裂症的健康教育；重点是针对人格障碍的针对性心理治疗，DBT是可选的。

三、预后评估，患者的估计预后差，主要原因之一是患者的人格结构/特征会严重影响精神科治疗的效果，尤其是严重的人格问题/障碍，可以说决定了后续的治疗效果。

？以上是我个人的看法。希望大家一起讨论研究，请杨主任监督！

大专毕业后，日常生活能自理，不能独立工作。很奇怪。简单的精神分裂症很少不起作用。神经系统发育有问题。冲动控制的问题也很突出。

@昆阳？(绵阳三院)？这个病人很有趣。第一次住院的临床表现诊断为精神分裂症和多巴胺功能障碍，但第二次住院和这次住院都是在没有用药的情况下开始的，但病理模型主要表现为情绪不稳定和行为不稳定，好像没有精神病症状。结合患者的成长史和精神动力表现，此患者有较重的生物学因素，从小父母离异，安全感依恋差，父亲脾气暴躁。成长环境容易造成患者的自我不稳定，不排除边缘型人格障碍的可能。患者的冲动天性也有遗传自父亲暴躁脾气的生物因素。患者的药物滥用也可能是行为不稳定的表现。但需要进一步评估患者的人际关系和安全依恋关系，并与反社会人格障碍相区别。精神分裂症2。边缘型人格障碍，1。生物学上，2。从心理上，给DBT治疗。3.在社会上，要和家属建立治疗联盟，让患者得到家属的支持。

这些可以从字面上理解为精神病症状。

但对整个心脏疼痛的描述大致符合急性焦虑发作的特征。

有些强迫症患者会有类似的精神病症状。尤其是关于癌症的表述，都透露出极高的焦虑品质。这些都需要用强迫症来澄清。

这种解读听起来有些夸张。其实重度强迫症伴随这些东西并不少见。除了边缘性，强迫症还容易出现与性相关的特征，包括手淫或其他性变态的表现。

病史未被确定为猜测。昆阳老师认为没有强迫性，我表示怀疑。

患者从小就有冲动控制问题，整个病程有情绪不稳定(生物因素)，加上家庭环境因素(病理模型)。目前考虑1的可能性比较大。边缘型人格障碍。2.物质滥用。

要知道四年前出现的精神病症状和吸毒有多大关系。精神病性症状持续多久需要明确，边缘型人格障碍也可以有短暂的幻觉和妄想，也需要了解18岁之前的人际关系模式。

推测可能与吸食大麻有关。这个患者可能有强迫症焦虑症，强迫症的诊断勉强。

查房督导案例:昆阳现场查房督导结果:服药前患者为漏网的BPD，病理模型也符合。吸毒行为是他行为不稳定的表现。首次住院期间的短期、单一精神病性症状被认为是药物所致，后期的分离、转化症状被认为是在戒毒所呆满一年后的创伤性事件所致。由于无效的环境没有得到改善，以及毒瘾治疗的影响，BPD的症状现在更加突出和丰富。

在整个病史中，精神症状少而短，在时间上与药物有因果关系。此外，患者的病理模型可以排除与多巴胺有关的精神疾病。

患者小时候有打架、不偷东西、说谎等行为。，这并不构成品行障碍。长大后除了情绪和行为不稳定，没有反社会行为，排除反社会人格障碍。

主管上报病历后，我请了几位专家对现有病历进行概念化，意见基本一致。考虑到人格障碍，精神分裂症的证据不足，是反社会型人格障碍还是边缘型人格障碍需要明确。临床面谈后，诊断为男性版边缘型人格障碍。精神症状与滥用安非他明有关。患者没有明显的性格问题，有爱心，没有心计，容易冲动，以家庭为重，所以不支持反社会人格障碍。此外，患者及其父亲具有强迫性特质，冲动性明显，精神水平较低。采用冲动行为干预(疼痛耐受技术)进行心理治疗，患者基本可以接受。给予患者舍曲林和生物因子突出的舍曲林。

？查房督导案例:昆阳现场查房督导结果:服药前患者为漏网的BPD，病理模型也符合。吸毒行为是他行为不稳定的表现。首次住院期间的短期、单一精神病性症状被认为是药物所致，后期的分离、转化症状被认为是在戒毒所呆满一年后的创伤性事件所致。由于无效的环境没有得到改善，以及毒瘾治疗的影响，BPD的症状现在更加突出和丰富了。

在整个病史中，精神症状少而短，在时间上与药物有因果关系。此外，患者的病理模型可以排除与多巴胺有关的精神疾病。

患者小时候有打架、不偷东西、说谎等行为。，这并不构成品行障碍。长大后除了情绪和行为不稳定，没有反社会行为，排除反社会人格障碍。

？这位来访者的认知错误模式包括选择性概括和过度概括，认知模式相互重叠。认知是从意识层面、自动思维(前意识)、图式(潜意识)三个层面来理解的。这个案子不了了之。自动思维就是不相信他会找到爱他的人。核心信念是我不可爱，核心信念是图式是他信息处理的模板和规则。感觉还需要继续引导询问。我不可爱，但这似乎是一种中间信仰。也许是追求完美吧。

介绍一下这几个视频中的专家朱迪博士:心理学和工商管理双学士学位，加州大学伯克利分校硕士和博士学位，加州大学圣地亚哥医学院/圣地亚哥州立大学临床心理学联合博士项目。美国职业心理学委员会认证专家(ABPP)是ABPP考试委员会的主席。美国法医专家委员会(CFMHE)认证专家(CFMHE)，美国儿科神经心理学学会委员会主席，咨询神经心理学家，神经心理学家培训师，美国疾病控制中心(CDC)顾问。他曾两次获得美国国家心理健康服务研究所研究奖。

艾美奖获奖日间电视脱口秀节目《医生》的联合主持人，哥伦比亚广播公司《面对真相》的联合主持人。...

？CBT完整版回顾，这个视频主要讲的是1的故事。识别自动思维我不可爱。2.引导分析核心信念我无价值，两个信念有时可以互换，比较常见的模式和规律是患者的图式对我无价值，涉及工作、生活、人际交往。3.检验假设，让患者回到生活和工作中检验假设，引导发现错误认知和核心信念。4.议程设置或目标设置，包括七天作为时间限制。5.重构认知。整个过程是标准的，结构化的。

个人经历:

1.基于认知行为疗法，识别自动思维，中间信念，核心信念的过程感觉有点迂回，耗时。

2.普通人如果不能把自己的想法解释清楚，就很容易头晕【捂脸】，认知行为疗法更适合知识高、智能化程度高的人。

3.感觉过于关注认知问题，忽略了生物因素的评价。

4.个人感觉基于生物-心理-社会的短程整合心理治疗更适合临床。不管你知道什么，怎么想，生物因素评价你的人格品质，所以大众更容易接受这些观点，也更容易接受自己品质的一部分，然后告诉病人你是什么，为什么，做什么。怎么做也是基于生物-心理-社会结构化疗法，简单明了。【微笑】万一你遇到一个强迫症患者，跟他讨论什么是自动思维，核心信念就是“摆正心态”【捂脸】。

个人经验，请园长和老师们点评。

这个视频主要讲核心信念，用箭头向下法采访。核心信念是一套核心的自我概念，来源于早期的生活经验，不仅是对自己，也是对他人/世界。首先，我们尝试将案例的核心信念和自动思维分开归类，通过询问中间信念来确定核心信念，帮助案例理解其核心信念。核心信念是无能的，没有价值的，不可爱的。核心信念也有一个分类:防御性的，不被爱的，自我毁灭的，无助的，强大的，自我牺牲的。我们要教的案例是，核心信念是可以考察的，只是一种想法，往往偏离事实。这种信仰与早期生活有关，是为了适应童年生活而形成的。随着年龄的增长，我们可以用更实际的方式看待自己。当然，我们也可以用苏格拉底的方法来重构我们的核心信念。

？CBT的概念化和CBT治疗抑郁症的概念化有什么区别和意义？

？视频的最后一句话很好:我们都有一些不被注意到，却影响着我们生活方方面面的“核心信念”。通过cbt，我们可以找到这些根深蒂固的信念，并带给他们光明和意识，而正是这种意识将改变一切。

？首先，核心信念一般是关于自我认知的。我很棒，我不行，我很可爱，我不讨人喜欢，等等。而且这些都是无意识的，埋藏在意识深处的，所以你不知道也不会主动去设置，而是通过日常的言行潜移默化的塑造出来的。如果用经文来塑造，我相信会有好的因缘。

？还有一点，核心信念是理论上应该存在的东西，实际上并不存在，只是借用了这个概念来探索自身。顺便说一句，无论CBT还是京粉，有些理论假设的概念只是工具，而不是真的存在。像“神经心理分析”这样的研究人员就是不了解这个问题，通过先进的研究设备在神经影像学层面的细微处为虚构的概念寻找证据是愚蠢的。

？医生通过DBT辨证行为疗法回应了“来访者”的一个非常“无厘头”的问题，类似于“空心病”【窃笑】，展示了DBT的几个重要概念和技巧:正念、五感舒适、智慧、情感、理智、完全接纳等等，非常精彩。

蒋勋曾说:“我把《红楼梦》当佛经来读，因为到处都是慈悲和开悟。”《红楼梦》里，读书人看到了《易经》，道家看到了淫荡，才子看到了缠绵，革命家看到了成排的人，长舌妇看到了宫中的秘事。读过《红楼》至少二三十遍的唯美主义者蒋勋，看到的是慈悲，中医看到的是养生秘方。

？美剧《纸牌屋》，对我来说，是项目管理和危机公关的案例研究。刘看出了的阴谋诡计。生活在同一个世界，每个人对这个世界的解读都一样吗？所以要允许和尊重大家的解读。一千个读者有一千个哈姆雷特。只有读者有权解读书的内容。

？书中“人性恶”的观点被读者吸收，变成了自己的认知。从此，他认为“人性本恶”。认为“人性本恶”不仅开始防备他人，而且伤害他人后也不会有负罪感。这篇文章还提到了这本书，我自己也没看过~早年很喜欢东野圭吾的书，后来发现对我有副作用，就不看了~我觉得这种书放大了人性的邪恶和脆弱，如果认知上没有刻意的修正，这些输入的认知就会潜移默化，生根发芽~

？我自己也读过一些太宰治、东野圭吾、芥川龙之介的书，很多抑郁的孩子都反映读过，但是我觉得读书不能让孩子生病。也许是孩子们自身的问题让他们更容易在这些作家的书中找到认同。有段时间也看了很多村上春树的书，现在觉得他描述的世界很符合我当时的情绪状态。帮助孩子可以有更多的方式。他们喜欢看这些书，这可能是了解他们，帮助他们的一个渠道。

？我觉得这是一个程度的问题。比如失恋的人喜欢听苦涩的情歌，因为在音乐中找到* * *是一种被理解和表达的安慰。但如果一首悲伤的情歌音调太低，对人性绝望，导致自残，恐怕会强化负面情绪~我觉得对一个心理正常的成年人不会有这么大的影响，但我不主动看。普通人不搞研究，不搞创作，只知道人性的阴暗面是存在的，似乎过分关注也没什么好处。我还是倾向于关注人性积极的一面~

这是一次关于自我意识的旅程

不管你是谁

它从哪里来？

在老师的带领下

让生命成长，与自己和解。

我们真诚地邀请你加入我们。

打开一个滋养身心的全新入口。

建立一个救命的安然。

？我同意。很多青少年的抑郁甚至自残都来自家庭问题、学业压力和一个不被认可的环境，而读书则是一种摆脱现实压力的“逃避”行为。这种逃避行为并不是心理问题的原因。给孩子更多的理解和认可，更多的交流渠道，比禁书更合理。

？我部分同意两个观点，疾病不是来自书本，而是根植于现实生活。我不认为读书是生病的直接原因，我也认为太消极的书很可能起到诱导作用~

？负面书籍确实可能有不良影响，但无法证明会导致心理问题。首先如何定义消极？其实更容易导致心理问题，只是对社会现实过于正面的描述。青少年没有辨别能力，也不会相信。这样一来，他们在遇到血腥的现实压力时，更容易出现心理问题。重要的是接受现实，首要的是接受真相。ACT、DBT等有效的心理干预技术特别注重接纳。现在很多心理科普真的是一言难尽。

？在我看来，警惕孩子进入过多的负面书籍，并不意味着引导孩子走向另一个极端，这与接受现实并不相悖。相反，我认为警惕是基于客观现实的。因为有些书揭示了人性的极端丑恶，如果让孩子输入大量这样的书，让他们以此为基础去认知和建构世界观，也是有失偏颇的。青春期，家长禁书是不合适的，但我个人认为适当关注孩子的阅读和引导是可以的。

？哪里有那么多极端的书，现在出版审核很严格。不要把自己局限在读书上，多陪陪孩子，多创造一些积极的体验，教给孩子一些批判性思维和基本的心理健康知识，相当于给孩子打预防针，而不是把他们隔离在真空中。

？我准备带一群赛艇队的孩子集中训练，他们也喜欢积极的体验？而不是坐着被灌输。只有经验是自己的，提供全面的信息引导思考？最后，尊重他们的选择。

？感觉一些所谓的正能量宣传和书籍变相成了鸡汤，这是一个正反两面的东西。八九十年代，我翻遍了各种野书店，盗版禁书，各种乱七八糟的淫秽和小偷，很快就确定了什么是好的，什么是垃圾，没有任何负面影响，除了一些情色描写。也许情色描写不是负面影响？我坚持说负面的东西，但后来发现他们的描述和“废都”比起来都很幼稚。并且让孩子从小就树立这种观念，让孩子从小就不知道自己是谁。

？一个野书摊里有各种层次的书，各种状态的人都能找到适合自己的就不错了。利益可分为短期利益和长期利益。。。符合哪个兴趣？所以孩子的领袖非常非常重要！(爬楼梯完了！错过了很多经典问题的讨论！现在很多娃娃的心理问题都是被自以为是的父母牵着鼻子走。是时候放手了，不要相信自己，不要相信孩子可以野蛮生长发育。大自然的花经历了风雨，生命力顽强。父母不得不把他们禁锢在自己的自以为是中...

？“手机美女？你想要健康，但是你做了伤害你健康的事情。你用事实告诉我们，熬夜看球比身体更重要。

？我理解八戒。其实事情没有绝对的好坏。

？这里有一点损坏，没什么，但问题是还有一点，一点点...分多了也不好。当人体的自我修复小于损伤时，身体就会出现问题。

？如果熬夜看球让她觉得开心舒服，她就不会生病。那种伤害是不到修复能力的！"

7.12 3:00意大利-英格兰决赛。