双启胃肠医学
一、腹泻自我诊断的要点
兼证
可能的诊断
急性腹泻，水样便，可伴有(或不伴有)发热、脐周疼痛、肠胃炎，多因食用不洁、变质或过敏食物所致。
急性腹泻伴有发热等全身症状，并可见细菌性痢疾和阿米巴痢疾伴有脓血便，但不能排除溃疡性结肠炎。
慢性腹泻伴发热常见于慢性痢疾、血吸虫病、肠结核、结肠癌。
慢性腹泻还包括间歇性便秘、结肠过敏、直肠或结肠息肉，必须排除结肠癌。
粪便呈酱红色或血样，含小块脓血，量大，恶臭的急性阿米巴痢疾。
粪便量大，气味异常，呈灰色油状，一般是脂肪消化吸收障碍引起的腹泻。
严重腹泻，伴有严重呕吐、发烧和严重脱水。粪便像大米泔水，危险情况可能是霍乱和副霍乱。
常见腹泻的病因及治疗
夏季是细菌性痢疾的高发季节。此时，轮状病毒引起的沙门氏菌肠炎和腹泻也达到高峰。因为在临床上都有腹痛、腹泻、呕吐等症状，很容易混淆诊断。另外，细菌性痢疾在抗生素的使用上不同于沙门氏菌肠炎，而轮状病毒腹泻是不需要抗生素的。因此，区分三者对于及时治疗具有重要意义。
细菌性痢疾多因食用不洁食物所致，如蔬菜、水果等，65，438+0岁以下儿童少见。第一个症状是先腹泻后呕吐，同时有腹痛，主要是左下腹痛。腹泻表现为排便频繁，每天排便十次以上，但大便量少，有粘液或脓性大便，急后明显。大便视野内全是白细胞，大使培养可发现志贺氏菌。诺氟沙星是目前最好的抗痢疾药物。
沙门氏菌肠炎多因食用牛奶、鸡蛋、家禽、内脏等不洁食物所致，多见于1岁以下儿童。第一个症状是先呕吐，然后腹泻，经常呕吐。脐周腹痛为主要症状，每天排便3-10次。大便量大，大便表现为水样粘液，急性腹泻后不明显。显微镜下大便白细胞总数正常。粪便培养中可发现沙门氏菌。治疗药物为复方新霉素、氯霉素、氨苄青霉素或第三代头孢菌素。
可旋转病是6岁以下儿童非细菌性腹泻的主要病原体，6个月至2岁儿童发病率最高。轮状病毒腹泻的最初症状是呕吐和咳嗽。一天腹泻3-10次，大便为稀便、水样便或蛋形便。有酸臭味，无粘液脓液，大便镜检和大便培养阴性，血象不高。轮状病毒可以通过病毒检测分离出来。如果没有继发细菌感染，就不需要抗菌药物。
抓住“腹肌”治疗腹泻
受凉引起的腹泻可以通过抓“腹肌”来治疗。让患者趴在床上，分别在患者两肩胛骨内侧抓住一根粗大的肌腱“腹腱”。抓住这根筋，抬起来，然后突然松开，这样左右几次，就有奇效了。
什么是腹泻？
腹泻是消化系统疾病中常见的症状，是指排便次数比平时多，粪便稀薄，水分增多，有时脂肪增多，有不消化的物质或脓血。正常人一般一天排便1次，个别2 ~ 3天排便1次，或一天2 ~ 3次，粪便形成，不应称为腹泻。值得注意的是，老年人和术后患者常有直肠便秘。此时由于粪便嵌在直肠腔内，刺激直肠黏膜，可出现排便次数增多，并伴有尿急感和沉重感，有时还会排出粘液，不应归为腹泻。其实就是严重的便秘。这种便秘需要灌肠或手挖帮助排便，医学上称之为假性腹泻。
腹泻如何分类？
腹泻是一种症状，其发病机制相当复杂，引起腹泻的疾病有很多。因此，腹泻有多种分类方法:
(1)根据病程长短，可分为急性腹泻和慢性腹泻。
急性腹泻是指排便次数增多，有不同程度的稀便，常伴有肠痉挛引起的腹痛，病程在两个月以内；临床上，如果腹泻持续或反复超过两个月，可称为慢性腹泻。当然，这种区分是人为的。病程超过两个月的腹泻可称为慢性腹泻，但病程不到两个月的不一定都是急性的。有些病例可能是慢性腹泻的初期，也可能是慢性病例的首次发作，没有明显的临床表现，所以在实际诊断中一定要与急性腹泻交叉参考。
(2)根据病理生理学的特点，它可分为:
渗出性腹泻
分泌性腹泻
渗透性腹泻
吸收不良性腹泻
e胃肠蠕动加速腹泻
(3)根据解剖部位，可分为:
胃源性腹泻
b肠源性腹泻
慢性胰腺性腹泻
内分泌失调腹泻
功能性腹泻
其中，肠源性腹泻可分为:
一种致病的传染性腹泻
b .炎症性非感染性腹泻
肿瘤性腹泻
消化不良和吸收不良性腹泻
e .食源性腹泻(中毒、过敏)
药物或化学物质引起的中毒性腹泻
功能性腹泻
拉肚子的依据是什么？
腹泻主要是由病毒、细菌、食物毒素或化学毒物、药物作用、肠道过敏和全身性疾病引起的胃肠分泌、消化、吸收和运动功能障碍的结果。
我们知道，人体摄入的食物等物质，经过胃肠道消化分解，有用的部分被吸收，无用的残渣则通过粪便排出。正常人每日摄入的饮食和各种消化腺(如唾液腺、胰腺等)分泌的消化液和水。)和胃肠道上皮细胞到消化道总共约9L，并含有大量电解质。一般在24小时内，空肠吸收水分3 ~ 5L，回肠吸收2 ~ 4L，结肠内只剩下1 ~ 2L左右，大部分被结肠吸收，最后随粪便排出的水分只有6544。由于肠道吸收水分的潜力很大，正常人粪便的含水量一般比较稳定，不会受饮水量的影响。在小肠上段的肠腔内，由于食糜质和量以及电解质的量的不同，其渗透压可处于高张力或低张力状态，水不断从血浆中渗入肠腔或从肠腔中被吸收入血浆，使血浆与肠腔之间的浸润保持动态平衡。
腹泻的发病机制是基于胃肠道的分泌、消化、吸收和运动的功能障碍或紊乱，导致分泌增加、消化不完全、吸收减少和/或动力加快，最终导致粪便稀薄，其中可能含有渗出物，大便次数增加，形成腹泻。
如何根据腹泻推断疾病？
腹泻，如果结合患者的病史、症状、体征等方面，有助于进一步推测腹泻的原因。
(1)按年龄划分，儿童腹泻主要为轮状病毒感染、二糖酶缺乏、先天性氯气腹泻、肠系膜淋巴结结核、胰腺纤维囊性变；青壮年腹泻多为功能性腹泻和溃疡性肠结核；中老年人腹泻，往往是结肠癌。
(2)性别分析:甲亢引起的功能性腹泻多见于女性，结肠憩室和结肠癌多见于男性。
(3)从籍贯和职业分析，生活在长江中下游的农民和渔民频繁接触感染水，腹泻时应考虑血吸虫感染的可能性。
(4)从发病和病程分析:起病急、病程短、腹泻频繁者，应考虑各种原因引起的腹泻，如轮状病毒感染、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、副溶血性弧菌感染、葡萄球菌肠毒素食物中毒、阿米巴病、肠道过敏性疾病、药物作用、化学物中毒等。如果病史超过2年，结肠癌的可能性较小；如果病史持续数年至数十年，常见于功能性腹泻、血吸虫病、溃疡性结肠炎、克罗恩病；如果腹泻是间歇性的，常见于功能性腹泻、吸收不良综合征和结肠憩室炎。
(5)胃肠道症状分析:从患者呈现的胃肠道症状，特别是腹泻，可以推断病变位于小肠或结肠。例如，患者排便频繁，大便有急性感觉后感觉沉重，每次排便次数少，有时甚至只有一些气体或少量粘液排出，而没有粪便。粪便呈深色、稀薄、粘稠状，肉眼可见有或无血，臭味不重，并伴有下腹部或左下腹部持续性疼痛。排便后腹痛可稍有缓解。这种腹泻位于直肠和/或S型的结肠。
如果腹泻没有急性腹泻的症状，颜色较浅，粪便量多，呈水样、泡沫状或油腻，有恶臭，无肉眼可见的血和脓，但含有不易消化的食物残渣，并伴有肚脐周围或局限于右下腹的间歇性绞痛，肠鸣音亢进，则此腹泻病位于小肠。
如果24小时排便次数大于10次，甚至数十次，急性腹泻常见于急性感染引起的分泌性腹泻，如霍乱，渗出性腹泻如菌痢。慢性腹泻伴一日数次排便可见于多种疾病，如慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性肠病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌和结肠癌、肠易激综合征等。
如果腹泻和便秘交替出现，可见于溃疡性肠结核、结肠癌、不完全性肠梗阻、结肠憩室炎和便秘，以及服用泻药者和肠易激综合征。后者便秘时，大便像“牛粪”，有粘液，无脓。
如果腹泻和吃东西有关，禁食后可以止住。这种腹泻常见于肠内容物渗透压升高，粘膜通透性异常，肠蠕动加快。
如果腹泻发生在清晨或饭后，常见于肠易激综合征；如果夜间腹泻使患者从睡眠中惊醒，往往提示是器质性疾病所致。
(6)全身症状分析:如果腹泻伴有发热，首先要考虑肠道感染的各种原因，也要排除溃疡性结肠炎、克罗恩病、晚期肠癌等。如果患者明显消瘦或营养不良，常见于小肠性腹泻，如胰腺性腹泻、胃肠道短路或其他吸收缺陷，结肠性腹泻少见，但结肠癌可出现恶病质，应属例外。如果腹泻伴有失眠、健忘、注意力不集中等。，且症状常随情绪转移而暂时缓解，这种腹泻常见于肠易激综合征。
(7)腹部体征分析:慢性腹泻患者，如腹部可触及肿块，常提示肿瘤或炎症性疾病。如果肿块位于左下腹，应怀疑左半结肠癌、S型的憩室炎或癌因粪便堆积引起肠道狭窄。如果肿块位于右下腹，应怀疑右结肠癌、阿米巴或血吸虫肉芽肿、肠结核、克罗恩病和肠道放线菌病。结肠炎和结肠炎周围形成的肿块比癌软，压痛明显。结肠痉挛可触及肠段，现已消失，不常见，可与器质性病变引起的肿块相区别。如果腹部压痛明显，可见于克罗恩病、结肠憩室炎和盆腔或阑尾脓肿。如果腹胀伴有肠鸣音亢进，往往提示肠梗阻。
(8)直肠指检分析:直肠指检简单易行，能发现肛门周围有无病变，直肠内有无狭窄、癌或粪石。因此，直肠指检对直肠癌所致腹泻患者的直接诊断具有重要价值。当手指触及坚硬不可移动的结节状肿块时，指套处有血迹，常提示直肠癌。
腹泻对人体有什么危害？
腹泻在许多方面对人体有害:
(1)腹泻会导致营养不良:众所周知，胃肠道是人体吸收营养的唯一途径。摄入的食物和其他营养物质在胃肠道消化分解后，有用的部分被吸收，无用的残渣从粪便中排出。腹泻时，营养物质吸收严重受阻，能量供应不足，使人感到头晕、口渴、四肢乏力、心慌气短，甚至营养不良。
(2)腹泻可导致维生素缺乏:长期腹泻可直接影响人体对维生素的吸收，引起维生素缺乏。有的人长期腹泻后皮肤、头发干燥，头发失去正常光泽和水分，偶尔零星脱落，导致过早秃顶，这是缺乏维生素A造成的；再比如，有的人有舌炎、口角炎、多发性神经炎，这是缺乏维生素b的结果。
(3)腹泻可引起贫血:由于消化吸收障碍，蛋白质等造血物质吸收减少，可引起贫血，如指甲、手掌、皮肤、嘴唇、眼睑、结膜苍白，乏力、头晕、耳鸣、注意力不集中等贫血症状，甚至营养不良性水肿。
(4)腹泻可降低机体抵抗力:腹泻引起的营养不良、贫血、维生素缺乏等可削弱机体对传染病和各种感染的抵抗力，炎症易扩散。还会削弱组织再生和伤口愈合的能力，损伤后伤口不易愈合。
(5)腹泻可引起水、电解质和酸碱平衡失调:肠黏膜病变可直接影响人体对水分的吸收，肠腔内的高渗透压会使血液中的部分水分转移到肠腔内，最后从粪便中排出，使机体大量失水。当水分流失不超过体重的5%时，身体仍能代偿。一旦超过5%，就无法得到补偿，产生一系列的水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱。
在腹泻过程中，身体不仅会失去大量的水分和营养物质，还会失去大量对身体功能活动很重要的电解质，如钠、钾、钙、镁等。如果损失超过一定限度，就会出现相应的机体功能障碍。如果缺钾，会出现心律失常、全身无力、反射减弱或消失，甚至出现呼吸肌麻痹、肠麻痹等一系列缺钾症状。
通常体内代谢产生的二氧化碳通过呼吸排出体外，其余废物需要通过水转运，通过肾脏由尿液排出体外。脱水时，由于体内水分流失，尿量减少，甚至无尿，会使体内代谢产生的废物排出量减少，在体内堆积，引起体内中毒症状，称为“酸中毒”。其临床表现包括呼吸系统改变、疲劳、虚弱和神经系统症状。
脱水、电解质紊乱、酸中毒都会对身体造成严重损害。如果不及时抢救，会有生命危险。
腹泻对老年人的危害特别大。因为抵抗力弱，老年人比青壮年更容易腹泻。如果把腹泻当成小病，不及时就医，很容易导致大病，严重危害健康，甚至猝死。这是因为老年人急性腹泻容易出现低血糖、心脑血管意外等并发症。腹泻时少吃是常规，摄入不足需要分解体内储存的糖原以维持血糖稳定，而老年人没有足够的糖原储存转化为糖。正常人的空腹血糖浓度为4.4 ~ 6.7 mmol/L，当血糖低于3mmol/L时，就会出现虚弱、出汗、心悸、脸色苍白、晕厥等一系列低血糖症状。低血糖还会导致深度昏迷和猝死。
腹泻时，大量水分流失，会使人体处于脱水状态，导致血容量减少，血液黏稠度增加，血流缓慢，容易形成血栓，堵塞血管。钠、钾、钙、镁能维持血液酸碱平衡、神经传导功能和心跳节律。腹泻时缺乏这些阳离子会引起严重的心律失常，对患有心血管疾病的老年人更是不利。
因此，老年人一旦出现腹泻，不可掉以轻心，应及时就医。
为什么不能随便用抗生素治疗腹泻？
有人认为腹泻一定是胃肠道的细菌感染，所以一旦发生腹泻，就用抗生素来治疗，如黄连素、庆大霉素、环丙沙星、诺氟沙星等。
诚然，大肠杆菌感染引起的霍乱、痢疾和一些肠炎确实属于细菌感染，治疗中也经常使用抗菌药物。但腹泻不一定都是胃肠道细菌感染引起的，如:腹寒引起肠道蠕动加快；对乳制品、鱼虾蟹过敏引起肠道过敏；胰腺外分泌不足、胰腺癌等。胆汁排泄减少，双糖酶缺乏，使肠腔内产生大量未消化的溶质，引起高渗性腹泻；在旅行或移居外地时，有些人因为生活环境的改变，改变了肠道内正常菌群的生活环境，从而出现“菌群失调”引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻等症状；有的宝宝因为饮食不当，辅食增加过多而拉肚子，不胜枚举。像这样的腹泻是没有细菌感染的。还有一些腹泻，如婴幼儿秋冬季腹泻，“流行性腹泻”，成人和大龄儿童夏季的真菌性肠炎，一般不称为细菌感染。其中，秋冬季婴幼儿腹泻和夏季“流行性腹泻”是由病毒感染引起的，而霉菌性肠炎是由一种与各类普通细菌特征完全不同的霉菌引起的。由于病原体不同，治疗方法应该不会完全一样，所以应用抗菌药物要慎重。
许多抗生素，尤其是口服后，可引起不同程度的胃肠道副作用，如恶心、呕吐、腹泻或食欲不振，甚至影响肝、肾和造血功能，其中广谱抗生素引起的胃肠道副作用更为严重。除了化学刺激(化学刺激与剂量有关)外，广谱抗生素可引起体内菌群失调，导致二重感染，这是另一个重要因素。
双重感染，又称菌群失调。正常情况下，人处于微生物生存的巨大环境中。一定数量的细菌寄生在人的皮肤和粘膜以及与外界相通的腔体内，如口、鼻、咽、肠等。这些数量众多的细菌与人体相互依存、相互制约，对人体不仅无害反而有益。其中，正常的肠道菌群在促进食物的消化吸收方面起着重要的作用。而且正常的肠道菌群对危害人体健康的致病菌也有很强的抑制作用，可以有效抑制其生长繁殖，对人体非常重要，医学上称为生态平衡。
抗生素尤其是广谱抗生素的应用，往往会抑制体内各处的敏感菌，使耐药菌趁机在体内繁殖生长，导致双重感染。也就是说，抗生素本来是用来杀灭致病菌的，结果却感染了更严重的细菌，其中耐药的金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌是双重感染的主要病原体。由耐药金黄色葡萄球菌引起的双重感染的主要形式是肠炎。可见，应用广谱抗生素引起的双重感染往往会加重腹泻。
此外，广谱抗生素的应用抑制了肠道中的许多细菌，而这些细菌中的一些具有合成维生素B和维生素k的能力，因此，菌群失调可能导致维生素B复合物缺乏，从而导致恶心、呕吐和腹泻等胃肠道症状。
腹泻
腹泻是指排便次数增多，水分增多，大便稀薄，或有脓液、脂肪等异常成分，常伴有肠鸣音和腹痛。
急性腹泻是指病程在2个月以内。腹泻的原因主要是肠道蠕动快，水分在肠道内不能充分吸收，也有部分是肠道分泌过多，消化吸收障碍引起的。
急性腹泻多由细菌感染引起，如肠炎、痢疾等，也有一些是由于暴饮暴食、寒热失调、消化不良等引起的单纯性腹泻。
(一)急性腹泻的鉴别诊断
(1)腹泻伴有急性腹泻，多为直肠病变；肚脐周围阵发性疼痛，水样便，腹音强，多为小肠病变。
(2)腹泻伴呕吐多见于肠胃炎和食物中毒。
(3)伴有发热、腹痛，见于急性细菌性痢疾。
(4)长期用抗生素或激素治疗应考虑单纯性腹泻伴菌群失调。
(5)过敏性肠炎患者出现皮疹。
(6)每日大便量大于1000ml的腹泻为分泌性腹泻。
(7)在霍乱和副霍乱中发现米汤样粪便；阿米巴痢疾、细菌性痢疾、结肠癌中可见脓血；脂肪性腹泻，有臭味，有泡沫；洗肉水样是急性出血性肠炎；蛋花汤是伪膜性肠炎。
(2)急性腹泻的抢救措施
(1)先考虑腹泻和吃的食物的关系，留下食物样本排除食物中毒的可能。及时留取大便标本化验，查明原因后对症治疗。
(2)暂时禁食，腹部保暖。鼓励多喝淡盐水(加一点糖)，防止脱水。当已出现口渴、尿少、皮肤干燥起皱、眼窝凹陷等脱水症状时，不能喝水或已脱水的严重呕吐患者，除口服淡盐水外，应积极进行静脉补液。
(3)腹泻具有传染性，应口服抗生素，如黄连素、四环素等。
(4)阿托品和654可用于腹痛。颠茄片治疗，并给予局部热敷。
(5)严重腹泻可适当给予收敛止泻药、鞣酸蛋白、淡茶、焦馒头片等。
(6)消化不良引起的腹泻，可用乳糖酶等药物治疗。
(7)如果上述治疗无效，患者应尽快去医院治疗。
什么是腹泻，和肛门疾病有关系吗？
一般认为腹泻是大肠疾病中最常见的症状。其具体表现是排便次数和性状的改变，如排便次数增多、大便变稀、形状、颜色和气味的改变等。，内含脓液、粘液、未消化的食物和脂肪，或变黄水样、绿稀、味酸臭；排便时出现腹痛、跌倒、急性腹泻、肛门灼热等症状。
腹泻与许多肛门疾病有关:
如慢性或长期腹泻，可导致肛周脓肿，形成肛瘘。腹泻刺激可加重肛裂疼痛，腹泻可形成肛门充血，粪便刺激可使痔黏膜水肿，并会随粪便从肛门脱出，形成嵌顿痔或炎性外痔。长期腹泻还会导致直肠脱垂等一系列疾病。
此外，腹泻还会导致肛门疾病的全身症状，如贫血、消瘦、乏力、倦怠等。
西医如何认识腹泻？
一般来说，西医对腹泻有以下看法:
①感染:即各种细菌、病毒、真菌、原虫、蠕动寄生虫被腐烂的食物寄生。此类食物通过口腔进入消化道，或腹部受到冷热刺激过强，使肠道内菌群失调，可引起腹痛、腹泻。
②胃肠道肿瘤和炎症:进展期胃癌、直肠癌、慢性胃肠炎、慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病等均可引起急慢性渗出性腹泻。
可见排泄物、粘液、脓血附着在粪便上，排便次数增多，但粪便培养无致病菌生长。
③肠道运动异常和蠕动过度:某些肠道疾病如阑尾炎、憩室炎可使结肠蠕动过度而腹泻；此外，类癌综合征分泌的5-羟色胺、肥大细胞增多症分泌的组胺、胃泌素瘤分泌的胃泌素、前列腺素、甲状腺髓样癌分泌的5-羟色胺和低钙血症均可增加肠道蠕动，引起腹泻。
工作学习压力过大，精神刺激过大，会引起胃肠功能紊乱，腹泻。此外，结肠过敏也会导致腹泻。
一些抑制交感神经、兴奋副交感神经的药物也会引起腹泻。
④肠道对脂肪吸收不良:这种腹泻粪便呈淡黄色或灰色，油腻糊状，有腥臭味。
中毒:食物中毒、细菌外毒素引起的食物中毒、毒蕈中毒、河豚中毒等。，引起腹泻。
砷、汞、酒精、四环素、红霉素等化学物质中毒也会引起腹泻。
对奶、鱼、肉、虾、蟹过敏的人也会拉肚子。
西医治疗腹泻有哪些方法？
对症治疗是西医治疗腹泻的主要手段。
①抗生素:对于明确诊断为细菌感染者，应及时使用抗生素。
②收敛止泻药物:用次氯酸钠、氢氧化铝凝胶或复方樟脑酊对症治疗。
③解除肠痉挛的药物:采用复方苯乙基哌啶、阿托品、普罗帕酮或鸦片酊治疗。
④物理治疗:选用场效应治疗仪对腹部进行治疗。但除了细菌感染，还需要明确诊断。
⑤热敷:在腹部放置热水袋，有助于腹泻的治疗。
如何诊断和鉴别各种腹泻？
诊断和鉴别诊断应按下列项目进行:
①病史和症状
A.病史:应了解病因、病理过程、发病年龄、性别、饮食、常用药物、止泻或导泻药物的使用情况。同时了解患者有哪些疾病和症状，判断是否与腹泻有关，有什么关系。
B.症状:腹泻的性质大致要从粪便的性质、形状、气味、粘液等分泌物和排泄物来判断。
②体检
就诊:一般情况、皮疹、精神状况、体位、体重等。
触诊:用手检查腹部，了解疼痛性质、腹部肿块等。，同时尽量做肛门指诊，肛门疾病除外。
听诊:了解肠道蠕动。
③实验室检查:通过直接镜检和粪便细菌培养诊断致病菌。
④X线检查:用X线平片检查肠道情况，或用钡剂造影诊断消化道功能和器质性疾病。